ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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2023年度小・中学生健康管理票
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※必要部数をコピーしてください。
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　　※　太枠内に記入してください。
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フリガナ性別階級kg級
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参加者氏名　
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身長cm
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生年月日西暦年月日歳体重㎏
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自宅住所電話番号
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学校名 小学校 ・ 中学校年（学年）
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所属団体名電話番号
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(連絡先メールアドレス）
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　　※　階級区分は神奈川県ボクシング連盟ホームページ「ＵＪ体重区分表」をご覧ください。
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　　※　太枠内に該当するものに○印、あるいは数値を記入してください。
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練習を始めて年カ月
※練習開始6ヵ月未満の者は実戦競技に参加できません。
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練習時間週日１日約時間くらい
24
スパーリング１・やっていない２・やっている回
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競技参加１・初めて２・ある戦勝敗
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スポーツ安全
保険等の加入		１・加入している２・加入していない
※必ず加入してください。
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ＣＴ検査１．受診している２・受診していない
※診断書は選手手帳に貼付してください。
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　　　　　　　　　　　　　　保護者の承認
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　　　　　　　　　上記の者は大会に出場することを認め参加申込みを致します。
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　　　　※競技中の負傷等の応急処置は主催者が行いますが、以降は各自にて対応してください。
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西暦年　　月日
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
保護者氏名印
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健診・計量（以下の欄は医師・役員記入箇所のため、記入しないこと）
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日付
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体重
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体温
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脈拍
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血圧
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瞳孔
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胸腹部
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膝蓋腱反射
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ナックル
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歯
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医師所見
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