ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAK
1
INSTANSI PEMERINTAH
Lembar ke-1 : untuk pimpinan
2
……………………………………
3
4
SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
5
TAHUN 20XX
6
7
DATA PRIBADI
8
9
1.
Nama lengkap
:
NPWP
:
10
2.
Nomor KTP
:
11
3.
Jenis Kelamin
:
12
4.
Tempat/Tgl Lahir
:
13
5.
Agama
:
14
6.
Status Perkawinan
:
15
7.NIP:
16
8.
Pangkat
:
Mulai tanggal
17
9.
Jabatan
:
Mulai tanggal
18
10.
Unit Kerja
:
19
11.
Alamat :
:
20
- Kantor
:
21
Kode Pos
22
23
- Rumah
:
24
Kode Pos
25
26
12.
No. Telepon
:
27
28
29
I.
HARTA KEKAYAAN
30
I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Rp. -
31
32
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp. -
33
34
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp. -
35
36
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp. -
37
38
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp. -
39
40
SUB TOTAL HARTA
Rp. -
41
42
I.6.HUTANG(-)Rp. -
43
44
TOTAL HARTA KEKAYAAN
Rp. -
45
II.
PENGHASILAN
46
II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp. -
47
48
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp. -
49
50
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp. -
51
52
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp. -
53
54
TOTAL PENGHASILAN
Rp. -
55
(4)=(1+2+3)
56
II.5.
PENGELUARAN (PER TAHUN)
57
II.5.1.
PENGELUARAN RUTIN
(-)Rp.
58
II.5.2.
PENGELUARAN LAINNYA
(-)Rp.
59
60
61
TOTAL PENGELUARAN (5)
Rp. -
62
63
PENGHASILAN BERSIH
Rp. -
64
(4) - (5)
65
PERNYATAAN
66
67
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.Jakarta, 29 Januari 2015
68
yang melaporkan
69
70
71
72
73
74
NIP
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100