Formulir PPDB1617.xls
 Share
The version of the browser you are using is no longer supported. Please upgrade to a supported browser.Dismiss

View only
 
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAX
1
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUL HIKMAH
2
DARUL HIKMAH
3
4
ONYAM - GUNUNG KALER - TANGERANG - BANTEN
5
Jl. KH. Astari Kp. Bedug Lora RT. 02/03 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler Kab. Tangerang Banten Kode Pos 15834
6
Kode Pos 15834
7
8
9
F O R M U L I R P E S E R T A D I D I K
Tanggal
:
10
11
Jenjang
:
MTSS. DARUL HIKMAH
SMAS. ASA PERTIWI
(Ceklis Jenjang yang dipilih)
12
13
Tingkat
:
Program :
Register
:1920
14
15
16
17
18
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
19
20
a.
Nama Lengkap
:
21
22
b.
Jenis Kelamin
(1) Laki-laki (2) Perempuan
23
24
c.
NISN
:
N I S :
25
26
d.
NOMOR SERI IJAZAH SMP/ MTs
:DN-
27
28
MTS
29
30
e.
NOMOR SERI SHUN SMP/MTs
:DN-
31
32
f.
No. Ujian Nasional SMP/MTS
:------
*) Diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12
33
34
g.
No. Induk Kependudukan (NIK)
:
35
36
h.
Tempat Tanggal Lahir
:,
37
38
i.
Agama
:
39
40
j.
Alamat Tempat Tinggal
:
41
42
-
Dusun / Kampung
:
43
44
-
Kelurahan / Desa
:RTRW
45
46
-
Kecamatan
:Kode POS
47
48
-
Kabupaten / Kota
:
49
50
-
Provinsi
:
51
52
k.
Alat Transfortasi ke Sekolah
:
53
54
l.
Jenis Tinggal
:
55
56
m.
No. Telepon Rumah
:-
No. HP
:
57
58
n.
E-Mail Pribadi
:
59
60
o.
Apakah Sebagai Penerima KPS
:
NO. KPS
*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial
61
62
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
63
64
p.
Nama Ayah
:
Tahun Lahir :
65
66
-
Pekerjaan
:
(1) Tdk Bekerja (2) Nelayan (3) Petani (4) Peternak (5) PNS/TNI/Polri (6) Karyawan Swasta (7) Pedagang Kecil
67
(8) Pedagang Besar (9)Wiraswasta (10) Wirausaha (11) Buruh (12) Pensiunan (13) Sudah Meninggal (14) Lainnya
68
69
-
Pendidikan
:
(1) Tdk Sekolah (2) PAUD (3) TK/Sdrjt (4) Putus SD (5) SD/Sdrjt (6) SMP/Sdrjt (7) SMA/Sdrjt (8) Pkt A (9) Pkt B (10) Pkt C
70
(11) D1 (12) D2 (13) D3 (14) D4 (15) S1 (16) S2 (17) S3 (18) Non Formal (19) Informal (20) Lainnya
71
72
-
Penghasilan Bulanan
:
(1) < 500.000 (2) 500.00 - 999.999 (3) 1.000.000 - 2.000.000 (3) 2.000.000 - 4.000.000 (4) 5.000.000 - 20.000.000
73
74
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
75
76
q.
Nama Ibu
:
Tahun Lahir :
77
78
-
Pekerjaan
:
(1) Tdk Bekerja (2) Nelayan (3) Petani (4) Peternak (5) PNS/TNI/Polri (6) Karyawan Swasta (7) Pedagang Kecil
79
(8) Pedagang Besar (9)Wiraswasta (10) Wirausaha (11) Buruh (12) Pensiunan (13) Sudah Meninggal (14) Lainnya
80
81
-
Pendidikan
:
(1) Tdk Sekolah (2) PAUD (3) TK/Sdrjt (4) Putus SD (5) SD/Sdrjt (6) SMP/Sdrjt (7) SMA/Sdrjt (8) Pkt A (9) Pkt B (10) Pkt C
82
(11) D1 (12) D2 (13) D3 (14) D4 (15) S1 (16) S2 (17) S3 (18) Non Formal (19) Informal (20) Lainnya
83
84
-
Penghasilan Bulanan
:
(1) < 500.000 (2) 500.00 - 999.999 (3) 1.000.000 - 2.000.000 (3) 2.000.000 - 4.000.000 (4) 5.000.000 - 20.000.000
85
86
DATA WALI
87
88
r.
Nama Ibu
:
Tahun Lahir :
89
90
-
Pekerjaan
:
(1) Tdk Bekerja (2) Nelayan (3) Petani (4) Peternak (5) PNS/TNI/Polri (6) Karyawan Swasta (7) Pedagang Kecil
91
(8) Pedagang Besar (9)Wiraswasta (10) Wirausaha (11) Buruh (12) Pensiunan (13) Sudah Meninggal (14) Lainnya
92
93
-
Pendidikan
:
(1) Tdk Sekolah (2) PAUD (3) TK/Sdrjt (4) Putus SD (5) SD/Sdrjt (6) SMP/Sdrjt (7) SMA/Sdrjt (8) Pkt A (9) Pkt B (10) Pkt C
94
(11) D1 (12) D2 (13) D3 (14) D4 (15) S1 (16) S2 (17) S3 (18) Non Formal (19) Informal (20) Lainnya
95
96
-
Penghasilan Bulanan
:
(1) < 500.000 (2) 500.00 - 999.999 (3) 1.000.000 - 2.000.000 (3) 2.000.000 - 4.000.000 (4) 5.000.000 - 20.000.000
97
98
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
99
100
s.
Tinggi Badan
:cmv.
Berat Badan
Kg
Loading...