Formulir PPDB2122xls

	A	B	C	E	G	H	I	J	K	L	M	O	P	R	T	U	V	W	X	Y	Z	AA	AB	AC	AE	AF	AG	AH	AK
1						YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUL HIKMAH
2						DARUL HIKMAH
3						DARUL HIKMAH
4						ONYAM - GUNUNG KALER - TANGERANG - BANTEN
5						Jl. KH. Astari Kp. Bedug Lora RT. 02/03 Ds. Onyam Kec. Gunung Kaler Kab. Tangerang Banten Kode Pos 15834
6						Kode Pos 15834
7
8
9	F O R M U L I R P E S E R T A D I D I K														Tanggal			:			⁄			⁄
10
11		Jenjang		:	MTSS. DARUL HIKMAH							SMAS. ASA PERTIWI				(Ceklis Jenjang yang dipilih)
12
13		Tingkat		:			Program :						⁄		Register			:	1	9	⁄	2	0	⁄
14
15
16
17
18	IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
19
20	a.	Nama Lengkap						:
21
22	b.	Jenis Kelamin									(1) Laki-laki (2) Perempuan
23
24	c.	NISN						:									N I S :
25
26	d.	NOMOR SERI IJAZAH SMP/ MTs						:	D	N	-
27
28									M	T	S
29
30	e.	NOMOR SERI SHUN SMP/MTs						:	D	N	-
31
32	f.	No. Ujian Nasional SMP/MTS						:		-		-		-		-				-				-		*) Diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12
33
34	g.	No. Induk Kependudukan (NIK)						:
35
36	h.	Tempat Tanggal Lahir						:																	,			⁄	⁄
37
38	i.	Agama						:
39
40	j.	Alamat Tempat Tinggal						:
41
42		-	Dusun / Kampung					:
43
44		-	Kelurahan / Desa					:																			RT		RW
45
46		-	Kecamatan					:																			Kode POS
47
48		-	Kabupaten / Kota					:
49
50		-	Provinsi					:
51
52	k.	Alat Transfortasi ke Sekolah						:
53
54	l.	Jenis Tinggal						:
55
56	m.	No. Telepon Rumah						:				-									No. HP		:
57
58	n.	E-Mail Pribadi						:
59
60	o.	Apakah Sebagai Penerima KPS						:				NO. KPS																*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial
61
62	DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
63
64	p.	Nama Ayah						:																				Tahun Lahir :
65
66		-	Pekerjaan					:			(1) Tdk Bekerja (2) Nelayan (3) Petani (4) Peternak (5) PNS/TNI/Polri (6) Karyawan Swasta (7) Pedagang Kecil
67											(8) Pedagang Besar (9)Wiraswasta (10) Wirausaha (11) Buruh (12) Pensiunan (13) Sudah Meninggal (14) Lainnya
68
69		-	Pendidikan					:			(1) Tdk Sekolah (2) PAUD (3) TK/Sdrjt (4) Putus SD (5) SD/Sdrjt (6) SMP/Sdrjt (7) SMA/Sdrjt (8) Pkt A (9) Pkt B (10) Pkt C
70											(11) D1 (12) D2 (13) D3 (14) D4 (15) S1 (16) S2 (17) S3 (18) Non Formal (19) Informal (20) Lainnya
71
72		-	Penghasilan Bulanan					:			(1) < 500.000 (2) 500.00 - 999.999 (3) 1.000.000 - 2.000.000 (3) 2.000.000 - 4.000.000 (4) 5.000.000 - 20.000.000
73
74	DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
75
76	q.	Nama Ibu						:																				Tahun Lahir :
77
78		-	Pekerjaan					:			(1) Tdk Bekerja (2) Nelayan (3) Petani (4) Peternak (5) PNS/TNI/Polri (6) Karyawan Swasta (7) Pedagang Kecil
79											(8) Pedagang Besar (9)Wiraswasta (10) Wirausaha (11) Buruh (12) Pensiunan (13) Sudah Meninggal (14) Lainnya
80
81		-	Pendidikan					:			(1) Tdk Sekolah (2) PAUD (3) TK/Sdrjt (4) Putus SD (5) SD/Sdrjt (6) SMP/Sdrjt (7) SMA/Sdrjt (8) Pkt A (9) Pkt B (10) Pkt C
82											(11) D1 (12) D2 (13) D3 (14) D4 (15) S1 (16) S2 (17) S3 (18) Non Formal (19) Informal (20) Lainnya
83
84		-	Penghasilan Bulanan					:			(1) < 500.000 (2) 500.00 - 999.999 (3) 1.000.000 - 2.000.000 (3) 2.000.000 - 4.000.000 (4) 5.000.000 - 20.000.000
85
86	DATA WALI
87
88	r.	Nama Ibu						:																				Tahun Lahir :
89
90		-	Pekerjaan					:			(1) Tdk Bekerja (2) Nelayan (3) Petani (4) Peternak (5) PNS/TNI/Polri (6) Karyawan Swasta (7) Pedagang Kecil
91											(8) Pedagang Besar (9)Wiraswasta (10) Wirausaha (11) Buruh (12) Pensiunan (13) Sudah Meninggal (14) Lainnya
92
93		-	Pendidikan					:			(1) Tdk Sekolah (2) PAUD (3) TK/Sdrjt (4) Putus SD (5) SD/Sdrjt (6) SMP/Sdrjt (7) SMA/Sdrjt (8) Pkt A (9) Pkt B (10) Pkt C
94											(11) D1 (12) D2 (13) D3 (14) D4 (15) S1 (16) S2 (17) S3 (18) Non Formal (19) Informal (20) Lainnya
95
96		-	Penghasilan Bulanan					:			(1) < 500.000 (2) 500.00 - 999.999 (3) 1.000.000 - 2.000.000 (3) 2.000.000 - 4.000.000 (4) 5.000.000 - 20.000.000
97
98	DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
99
100	s.	Tinggi Badan								:			cm			v.	Berat Badan							Kg