市民交流センター利用者名簿2022.xlsx

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1	令和４年度洲本市陸上競技春季記録会
2	参　加　者　名　簿
3	利用施設名		洲本市市民交流センター陸上競技場
4	利用日		2023年		3月	12	日
5	参加区分（○を記入）		小・中・高・一般				学校名
6	参加区分（○を記入）		小・中・高・一般				連絡先
7	№	利用者名		下記の質問事項に当てはまる場合は該当する番号を記入			備　考
8	№	（顧問・引率者）		下記の質問事項に当てはまる場合は該当する番号を記入			備　考
9	1							利用人数		顧問・引率		参加生徒	合　計
10	2									顧問・引率		参加生徒	合　計
11	3												0
12	4
13	5
14
15	№	利用者名		下記の質問事項に当てはまる場合は該当する番号を記入			備　考	№	利用者名		下記の質問事項に当てはまる場合は該当する番号を記入		備　考
16	№	（参加児童生徒）		下記の質問事項に当てはまる場合は該当する番号を記入			備　考	№	（参加児童生徒）		下記の質問事項に当てはまる場合は該当する番号を記入		備　考
17	1							26
18	2							27
19	3							28
20	4							29
21	5							30
22	6							31
23	7							32
24	8							33
25	9							34
26	10							35
27	11							36
28	12							37
29	13							38
30	14							39
31	15							40
32	16							41
33	17							42
34	18							43
35	19							44
36	20							45
37	21							46
38	22							47
39	23							48
40	24							49
41	25							50
42	※「個人情報の取り扱いに関して」個人情報の保護に関する法律及びその他法令に従い適正に管理・取り扱います。
43		（利用目的）新型コロナウイルス感染症対策としてのみ利用します。また緊急時にはご連絡いたします。
44	【体調等についての質問事項】
45	①	本日の体温は、平熱以上である。
46	②	咳（せき）、のどの痛みなどの症状がある。
47	③	だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がある。
48	④	嗅覚（におい）、味覚の異常がある。
49	⑤	体が重い、疲れやすく感じる。
50	⑥	新型コロナウイルス感染症陽性者との濃厚接触がある。
51	⑦	同居者、身近な知人等に感染が疑われる人がいる。
52	⑧	過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされる国・地域への渡航または
53		当該在住者との濃厚接触がある。
54	⑨	２週間以内に上記②～⑦に該当する事項がある。
55	⑩	本日マスクを持参していない。
56	⑪	その他特記事項がある（備考欄に記入）
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