福岡中学校家庭環境調査票.xlsx

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1	福岡中学校版
2	家　庭　環　境　調　査　票
3	家　庭　環　境　調　査　票																													印刷はA4両面印刷・長辺綴じ
4	生徒		ふりがな													学級						年				組			番
5			氏名													学級						年				組			番
6																生年月日				平成				年			月		日
7																生年月日				平成				年			月		日	生年月日は和暦	大正
8	住所		福岡市		東		区				丁目	番								号											昭和
9																															平成
10	緊急連絡先（必ず連絡が取れるところ。支障がなければ携帯電話番号をご記入ください。連絡先の優先順位を3位以上までご記入ください。）																														令和
11	家族構成（保護者・兄弟児等含む）		続柄	氏名				生年月日（和暦）				勤務先・学校名（本校生徒は年・組）							連絡先（緊急時に使用します）									優先順位
12			続柄	氏名				生年月日（和暦）				勤務先・学校名（本校生徒は年・組）							連絡先（緊急時に使用します）									優先順位
13																					-				-					家族構成は、本人をのぞく同居の家族
14																					-				-
15																					-				-					必ず優先順位を３位以上まで記載
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17																					-				-
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19																					-				-
20																					-				-
21																					-				-
22																					-				-
23																					-				-
24																					-				-
25																					-				-
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28																					-				-
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30	けが等で病院受診の際に必要ですので、下記の項目に☑または必要事項をご記入ください。
31	① 薬物・食物等によるじんま疹等のアレルギーはありますか												ある		(原因														）
32	① 薬物・食物等によるじんま疹等のアレルギーはありますか												なし
33	② ぜんそくはありますか												ある		(原因														）
34	② ぜんそくはありますか												なし
35	③ ぜんそく等アレルギーで薬を飲んでいますか												飲んでいる				（		ぜんそく				食物アレルギー等					）
36	③ ぜんそく等アレルギーで薬を飲んでいますか												飲んでいない
37	④（③で飲んでいるの場合）薬を処方されていますか											ぜんそく						（薬名											）
38												食物アレルギー						（薬名											）
39												エピペン処方							ある			なし
40	⑤ 上記以外で常時飲んでいる薬はありますか												ある		(薬名														）
41	⑤ 上記以外で常時飲んでいる薬はありますか												なし
42	⑥ ひきつけ、けいれんを起こしたことがありますか												ある		(			歳頃）
43	⑥ ひきつけ、けいれんを起こしたことがありますか												なし
44	⑦（⑥であるの場合）そのとき熱がでましたか												でた		(			℃）
45	⑦（⑥であるの場合）そのとき熱がでましたか												でていない
46	※お子様の健康面で、特に学校へ連絡が必要なことがありましたら、裏面の「緊急時の対応について」にご記入ください。
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48	家庭環境調査票については、緊急時の対応や教育上必要な場合にのみ使用します。差支えない範囲でありのままをご記入ください。
49	個人情報の保護を徹底します。																									学校長
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51	福岡中学校ホームページにも、この家庭環境調査票（PDF版/EXCEL版）の様式を掲載しています。
52																													裏面も記載して下さい
53														年			組			番	氏名
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55	緊急時の対応について
56	※心臓病や腎臓病などの疾患で定期的に病院を受診している場合、ぜんそくやアレルギー等で心配がある場合、または学校に配慮して																													特にない場合は、記載の必要なし
57	ほしいことがあるときは、必ず記入してください。
58	主な病名											主な症状
59	主な病名											主な症状						薬を飲んでいる場合（薬名											）
60	学校生活で配慮すべき内容や連絡事項等
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64	学校へ携帯する薬（主治医からの指示書又は診断書の提出をお願いします）					携帯薬									安全性の情報
65						携帯薬									安全性の情報
66						投与方法									副作用
67						投与方法									副作用
68						保管方法									併用禁忌等
69						保管方法									併用禁忌等
70	緊急時	予測される緊急を要する状態
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73		対処の仕方
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77		移送する病院				病院名											電話				-					-
78						病院名											電話				-					-
79						主治医
80						主治医
81	かかりつけの病院					病院名											電話				-					-
82						病院名											電話				-					-
83						主治医
84						主治医
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86	災害時の対応について
87	※災害が起きたときのお子様の引き渡し方法や待機場所について把握するために、右のＱＲコードからフォームに必要事項																													スマートフォンやお子様のタブレット等で読み込みをお願いします
88	を入力してください。後日、入力情報にもどづいた個票を配付しますので、ご家庭の目立つところに掲示してください。
89	送信後は、以下に☑をしてください。また、変更が生じた場合は、随時学校へご連絡ください。																													フォーム入力後は、必ず✓
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91			フォームに入力しました						※きょうだいが本校に在籍の場合は、お一人ずつご入力ください
92									※フォームでの回答が困難な場合は、中学校までお知らせください
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94	個人情報の取り扱いについて
95	※福岡市教育委員会では、個人情報保護法及び福岡市個人情報保護条例にもとづき、個人情報の適切な取り扱いのための措置に関する
96	規定を定めており、本校において厳重に管理しています。その上で、生徒の本校在学中において、下記⑴に挙げる個人情報について
97	⑵の目的で使用することをご承諾ください。
98	⑴	生徒の個人情報にあたるもの
99		①氏名、性別、学校名、学年、学級								②生徒の写真（授業や行事等のスナップ写真、顔写真等）												③生徒の作文・感想文等
100	⑵	個人情報の使用目的