แบบคำร้องขอย้ายครูผู้สอน.xls

	A	B	C	D
1	แบบคำร้องขอย้ายของข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา
2	ยื่นคำร้องขอย้าย ( ) 1 - 15 กุมภาพันธ์ พ.ศ............... ( ) 1 - 15 สิงหาคม พ.ศ............... สังกัด ( ) เขตพื้นที่การศึกษา.....................................ส่วนราชการ.......................................
3	ชื่อ - ชื่อสกุล ........................................................ตำแหน่ง.....................วิทยาฐานะ...........................		ขอย้าย ( ) ภายในเขตพื้นที่การศึกษา/ส่วนราชการ	( ) ระหว่างเขตพื้นที่การศึกษา/ส่วนราชการ
4	เลขประจำตัวประชาชน .............................................หน่วยงานการศึกษา......................................................		กรณี ( ) ปกติ	( ) พิเศษ กรณี..............................................
5	รับเงินเดือนอันดับ..............ขั้น..........................บาท	ตำแหน่งเลขที่.............................(ปีงบประมาณ .................................)	( ) สับเปลี่ยน
6	ประวัติส่วนตัว	ข้อมูลอื่น ๆ	ขอย้ายไปดำรงตำแหน่งที่	เหตุผลการขอย้าย
7	1. เกิดวันที่...........เดือน....................พ.ศ..........	1. ผลการปฏิบัติงาน (ระบุ)	1. หน่วยงานการศึกษา	( ) กรณีปกติ
8	2. วุฒิ..................................................................	........................................................................	(1) ...............................................................	...........เพื่ออยู่รวมกับคู่สมรส
9	สาขาวิชา/วิชาเอก........................................	........................................................................	...............................................................	...........เพื่อดูแลบิดา - มารดา
10	วิชาโท...........................................................	........................................................................	...............................................................	...........กลับภูมิลำเนา
11	3. ความรู้ความสามารถ....................................	........................................................................	(2) ...............................................................	...........อื่น ๆ
12	........................................................................	........................................................................	...............................................................	( ) กรณีย้ายสับเปลี่ยน
13	........................................................................	........................................................................	...............................................................	....................................................................
14	........................................................................	........................................................................	(3) ...............................................................	....................................................................
15	........................................................................	........................................................................	...............................................................	....................................................................
16	4. ประสบการณ์................................................	........................................................................	...............................................................	....................................................................
17	........................................................................	........................................................................	2. ถ้าไม่ได้ตามระบุ (......................................)	....................................................................
18	........................................................................	........................................................................	............(1) ขอระงับการย้าย	( ) กรณีพิเศษ
19	........................................................................	........................................................................	............(2) หน่วยงานการศึกษาใดก็ได้ใน	....................................................................
20	5. คู่สมรสชื่อ.....................................................	2. การรักษาวินัยและจรรยาบรรณ	.............................................................................	....................................................................
21	อาชีพ.............................................................	เคยถูกลงโทษทางวินัย	.............................................................................	....................................................................
22	ที่ทำงาน.........................................................	( ) ภาคทัณฑ์ ( ) ตัดเงินเดือน ( ) ลดขั้นเงินเดือน	.............................................................................	....................................................................
23	ตำบล.............................................................	เคยถูกพิจารณาเกี่ยวกับการประกอบวิชาชีพครู	กรณีได้รับการพิจารณาให้ย้ายตามข้อ 1 และ	....................................................................
24	อำเภอ............................................................	( ) ตักเตือน ( ) ภาคทัณฑ์	ข้อ 2 (2) แล้ว จะไม่ขอระงับหรือเปลี่ยน	....................................................................
25	จังหวัด...........................................................	( ) พักใช้ใบอนุญาต ( ) เพิกถอนใบอนุญาต	แปลงไม่ว่ากรณีใด ๆ ทั้งสิ้น	....................................................................
26
27	6. ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่...........................................	3. สภาพความยากลำบากในการปฏิบัติงาน	ขอย้ายสับเปลี่ยนกับ (กรณีสับเปลี่ยน)	ความเห็นผู้บังคับบัญชา
28	หมู่ที่...............ตำบล.............................................	( ) กันดาร/ชายแดน/เสี่ยงภัย	นาย/นาง/นางสาว..............................................
29	อำเภอ...................................................................	( ) มีเสียง/กลิ่น/ฝุ่นละออง/มลพิษ	ตำแหน่ง................................................................	................................................................
30	จังหวัด..............................................................	( ) ใช้ภาษาถิ่นมากกว่าภาษาไทย	ตำแหน่งเลขที่...........................อันดับ................	.........................................................................
31	โทรศัพท์ที่ติดต่อได้.............................................	( ) ยากลำบากในการเดินทาง	ขั้น............................บาท
32	7. ที่อยู่เมื่อได้รับย้ายแล้ว.......................................	( ) ระยะยทางจากสถานศึกษาถึงส่วนราชการ/	หน่วยงานการศึกษา..............................................	ลงชื่อ
33	หมู่ที่...............ตำบล.............................................	เขตพื้นที่การศึกษา....................ก.ม.	.......................................................................	(....................................................................)
34	อำเภอ...................................................................	( ) อื่น ๆ (ระบุ)..........................................	สังกัด..................................................................	ตำแหน่ง...........................................................
35	จังหวัด.................................................................	4. ปริมาณงานหน่วยงานการศึกษาปัจจุบัน	หลักฐานประกอบการพิจารณา
36	ประวัติการรับราชการ	(สำหรับผู้บริหารหน่วยงานการศึกษา)	( ) สำเนา ก.พ.7	................................................................
37	1. เริ่มรับราชการตำแหน่ง.....................................	จำนวนบุคลากร...........................คน	( ) สำเนาทะเบียนบ้าน	.........................................................................
38	สังกัด....................................................................	จำนวนห้องเรียน.........................คน	( ) สำเนาใบสำคัญการสมรส
39	ตั้งแต่วันที่..........เดือน........................พ.ศ...........	จำนวนนักเรียน/นักศึกษา...................คน	( ) ใบรับรองแพทย์	ลงชื่อ
40	2. ปัจจุบันดำรงตำแหน่ง........................................	( ) ปฐมวัย จำนวน...............คน	( ) บันทึกประจำวันตำรวจ/ฝ่ายปกครอง	(....................................................................)
41	สังกัด....................................................................	( ) ช่วงชั้นที่ 1 - 2 จำนวน..............คน	( ) บันทึกข้อตกลงของผู้ขอย้ายสับเปลี่ยนทุกคน	ตำแหน่ง...........................................................
42	ตั้งแต่วันที่.............เดือน......................พ.ศ..........	( ) ช่วงชั้นที่ 3 จำนวน..............คน	( ) อื่น ๆ ระบุ.................................................
43	3. เคยลาศึกษาต่อ (ครั้งหลังสุด) ระดับ.................	( ) ช่วงชั้นที่ 4 จำนวน...............คน	........................................................................	................................................................
44	สถานศึกษา..........................................................	( ) ประกาศนียบัตร จำนวน..............คน	........................................................................	.........................................................................
45	ตั้งแต่วันที่..........เดือน........................พ.ศ...........	( ) ปริญญาตรี จำนวน..............คน	.....................................................................
46	ถึงวันที่..........เดือน.........................พ.ศ..............	5. ปัจจุบันช่วยปฏิบัติราชการที่	........................................................................	ลงชื่อ
47	4. รวมเวลารับราชการทั้งหมด.....................ปี	...............................................................................	........................................................................	(....................................................................)
48	......................เดือน ................... วัน	ตั้งแต่วันที่...........เดือน......................พ.ศ............	........................................................................	ตำแหน่ง...........................................................
49	วิชาเอกที่โรงเรียนต้องการ		ขอรับรองว่าข้อมูลถูกต้องและเป็นความจริง
50	1................................		ลงชื่อ...............................................................ผู้ขอย้าย
51	2................................		(..............................................................)
52	3................................		วันที่....................เดือน.........................................พ.ศ........................
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100