ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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介護老人保健施設　梅の木　　利用申込書
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　　年 　　　　　月　　　　　日
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介護老人保健施設　梅の木　殿申込者氏名ふりがな
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※ご利用者　ＣＤ印　　（続柄）
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住所〒
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保険者
7
連絡先自宅　Ｔｅｌ
8
区緊急連絡先　
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介護保険認定有効期限Ｈ.　　　　年　　　　月　　　　日～Ｈ.　　　　年　　　　月　　　　日
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被保険者番号
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介護認定日Ｈ.　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日介護度
要支援（　1　・　2　）・要介護（　1　・　2　・　3　・　4　・　5　）・申請中
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利用者氏名
ふりがな
生年月日
　明治　・　大正　・　昭和
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（　男　・　女　）
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　　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　　才）
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住所〒
18
電話
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健康保険証1.　有　（　社保　・　国保　）　　　2.　無後期高齢者医療被保険者証　　1.　有　　2.　無
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負担限度額認定
1.　有　　（　食費：￥　　　　　　　居住費（滞在費）：￥　　　　　　　　）　　2.　無　　　3.手続き中
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年金1.　受けている　（　月額　約　　　　　　　　万円　）　　　　　2.　受けていない身体障害者手帳
1.　有　（　　　）級　2.　無
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現在利用している名称ご担当
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居宅介護支援事業所電話ケアマネージャー
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希望内容
1.入所
居室の希望　（　ａ.　個室　　ｂ.　２床室　　ｃ.　４床室　）
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2.短期入所
居室の希望　（　ａ.　個室　　ｂ.　２床室　　ｃ.　４床室　）　
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利用希望日　（Ｈ.　　　年　　　月　　　日～Ｈ.　　　年　　　月　　　日）
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3.通所
希望回数　：　週　　　回　（　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土　）
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入浴希望　：　有　・　無
　　送迎希望　：　有　・　無
リハビリ希望　：　有　・　無
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利用理由
1.介護者の事情（理由　　　　　　　　　　　　　　　）　　2.リハビリ　・　生活訓練　　3.その他（　　　　　　　　　　　　　）
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御希望
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氏名続柄年齢居住地　・　電話（同居の場合は記入不要）介護者に○
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家族状況
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（同居者及び全ての子を記入）
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上記以外の介護者
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世帯形態
1.　独居　　2.　夫婦のみ　　3.　子供と同居　　4.　敷地内にて別居　　5.　その他　（　　　　　　　　　　　　）
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結婚歴
1.　既婚　（配偶者の状況：　健康　虚弱　入院　他界）　　2.　離婚　　3.　未婚
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現在の状況
1.　自宅で介護中
（主介護者
続柄）
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2.　病院に入院中
（病院名
）
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3.　施設などに入所中
（施設名
）
42
4.　その他
（）
43
退所後の生活
1.　在宅介護　　2.　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　）（　特別養護老人ホーム申込：　済　　・　　未　　）
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保証人
下記のものは利用者の連帯保証人となることを承諾します。
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平成　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
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氏名印
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（続柄）
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住所〒
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電話
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氏名印
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（続柄）
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住所〒
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電話
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※保証人は必ず2名御記入下さい。
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