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介護老人保健施設 梅の木 利用申込書
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年　　　　 月 　　　　日
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介護老人保健施設 梅の木 殿申込者氏名ふりがな
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※ご利用者 ＣＤ
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住所〒
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保険者
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連絡先自宅電話
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区緊急連絡先
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介護保険
被保険者番号		認定有効期限令和 　年 　 月 　 日 ～ 令和 　 年 　 月　 日
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介護認定日令和 年 月 日介護度要支援（ 1 ・ 2 ） ・ 要介護（ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ）・ 申請中
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利用者氏名ふりがな生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
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 年 月 日 （ 才）
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（ 男 ・ 女 ）
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住所〒電話
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健康保険1. 有（ マイナ保険証 ・ 資格確認書 ） 2. 無 後期高齢者医療 1.有（マイナ保険証・資格確認書） 2.無生活保護 1. 有 2. 無
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負担限度額認定1. 有 （ 食費： ￥ 居住費（滞在費）：￥ ） 2. 無 3. 手続き中
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年金1. 受けている （ 月額 約 万円 ） 2. 受けていない身体障害者手帳 1.有（ ）級 2.無
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現在利用している
居宅介護支援事業所		名称ご担当介護支援専門員（ケアマネジャー）
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電話
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希望内容1.入所居室の希望 （ ａ. 個室 ｂ. ２床室 ｃ. 多床室 ）
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2.短期入所居室の希望 （ ａ. 個室 ｂ. ２床室 ｃ. 多床室 ）
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利用希望日 （令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日 ）
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3.通所希望回数 ： 週 回 （ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ）
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入浴希望 ： 有 ・ 無 送迎希望 ： 有 ・ 無 リハビリ希望 ： 有 ・ 無
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4.訪問リハビリ希望回数 ： 週 ・ 月 回 （ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ）
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利用理由1.リハビリ ・ 生活訓練 2.介護者の事情（理由： ） 3.その他（ ）
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御希望
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家族状況

同居者
及び
全ての子
を記入		氏名続柄年齢居住地 ・ 電話（同居の場合は記入不要）介護者に○
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上記以外の介護者
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世帯形態1. 独居 2. 夫婦のみ 3. 子供と同居 4. 敷地内にて別居 5. その他 （ ）
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結婚歴1. 既婚 （配偶者の状況： 健康 虚弱 入院 他界 ） 2. 離婚 3. 未婚
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現在の状況1. 自宅で介護中（主介護者続柄 ）
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2. 病院に入院中（病院名）
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3. 施設などに入所中（施設名）
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4. その他（）
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退所後の生活1. 在宅介護 2. その他 （ ） （ 特別養護老人ホーム申込： 済 ・ 未 ）
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保証人下記の者は、利用者の個人根保証契約（連帯保証人）となることを承諾します。（民法第465条の2に基づく極度額を定めた保証契約）
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【極度額（保証の上限金額）】 金5,000,000円 （施設が設定する上限金額。署名前に必ずご確認ください。）
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令和 年 月 日
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保証人①
氏名		印続柄：
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住所〒電話
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保証人②
氏名		印続柄：
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住所〒電話
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※ 保証人は原則2名ご記入ください。やむを得ない事情がある場合はお申し出ください。
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