ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBX
1
MODELO 1
2
Nº Solicitud:
3
4
ACTUACIONES DE TURISMO Y TERMALISMO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD. CONVOCATORIA DEL IMSERSO 2021
5
FICHA - SOLICITUD
6
1. DATOS DE LA ACTUACIÓN (Cumpliméntese sólo la actuación elegida)
7
8
9
Vacaciones y turismo naturaleza:
x
10
11
Termalismo:
12
Localidad y provincia de destino del turno:
San Sebastián
13
14
Fecha del turno:
15
16
17
2. DATOS DEL/LA SOLICITANTE
18
19
Apellidos y nombre:
Hombre:
20
N.I.F.
Fecha nacimiento:
21
Sexo:
22
Domicilio:
Mujer:
23
Tfno:
Localidad:
24
C.P.:
Provincia:
25
Correo electrónico:
26
27
28
3. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL / GUARDADOR DE HECHO
29
30
Apellidos y nombre:
31
Relación con solicitante:
N.I.F.
32
Domicilio:
33
Tfno:
Localidad y provincia:
34
Correo electrónico:
35
36
4. PROCEDENCIA:
(Indíquese si la persona solicitante es, o no es, socia de la entidad)
37
38
39
La persona es socia de la entidad - o acude al Centro- con la que viaja:
x
40
La persona no es socia de la entidad -o no acude al Centro- con el que viaja:
41
42
5. ACOMPAÑANTE:
(Persona mayor de dieciséis años que ayuda durante el viaje a la persona solicitante en las actividades de la vida diaria)
43
44
Apellidos y nombre :
45
N.I.F.
Relación con solicitante:
46
47
6. DATOS DE LA DISCAPACIDAD (cumplimentar todas las casillas necesarias)
48
49
Grado discapacidad:
%
Tipo discapacidad:
Física:
Intelectual:
50
Sensorial:
Mixta:
Enfermedad mental:
51
52
¿Utiliza silla de ruedas?:
NO
SÍ
¿Manual?
¿Eléctrica?
53
54
Otras necesidades de apoyo
55
56
57
7. DATOS DE LA UNIDAD ECONÓMICA DE CONVIVENCIA (U.E.C.) de la que dependa económicamente el/la solicitante:
58
59
¿Es económicamente independiente?:
SÍ
NO:
Indicar el número de miembros de la U.E.C. incluido el solicitante:
60
61
¿Es miembro de familia numerosa?:
62
NO:SÍ:
Familia categoría general:
63
Familia categoría especial:
64
65
66
8. RECURSOS ECONÓMICOS DE LA UNIDAD ECONÓMICA DE CONVIVENCIA (U.E.C.) (de la que depende económicamente el/la solicitante)
67
68
Intervalos para incluir los ingresos económicos mensuales:Ingresos económicos personales mensuales: (caso de solicitante que viva independiente)Ingresos totales mensuales de la U.E.C. dividido entre el número de miembros (incluido el solicitante)
69
70
Hasta 402,80 €:
71
De 402,81 a 564,90 €
72
De 564,92 a 598,80 €
73
De 598,81 a 645,30 €
74
De 645,31 a 689,70 €
75
De 689,71 a 1.034,60 €
76
Más de 1.034,61 €
77
Hasta 8.458,80 € de ingresos en el año de toda la U.E.C.
78
79
9. PROHIBICIÓN DE SUBVENCIÓN/PLAZA EN MÁS DE UN TURNO POR CONVOCATORIA: Ningún beneficiario podrá viajar con subvención de plaza en más de un turno en la convocatoria 2021 (ni con la misma entidad ni con otra entidad subvencionada en la convocatoria 2021).
80
81
¿Participó en la convocatoria 2019 ?:
NO:
X
82
83
SÍ:
Fecha en la que participó:
84
Entidad con la que viajó:
85
Tipo de actuación en la que participó:
-Vacaciones:
-Termalismo:
86
87
88
La persona acepta las condiciones del viaje de este modelo y las instrucciones del Anexo l
89
................., a .......... de .................................... de 20.....
90
(Firma del/la solicitante, o en su caso, del representante legal, o del guardador de hecho)
91
Datos a rellenar por la Entidad
92
Entidad subvencionada:
Nº Turno:
93
Entidad ejecutante del turno:
94
95
Importe total Cuota participación beneficiario/acompañante:€% sobre el coste/plaza: (entre el 20 y el 60 por 100 del coste/plaza): %
96
97
Descuento por familia numerosa:
Descuento por recursos U.E.C. (-80% sobre cuota participación)
98
General:
€
Especial:
€€
99
100
Actuación cofinanciada por el Imserso