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【申込先：各開催病院へ直接お申込みください】
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令和7年度　山形県緩和ケア研修会集合研修受講申込書
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　本研修会は、「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針について」（平成29年12月1日付け健発1201第２号厚生労働省健康局長通知）に基づき、「e-learning」と「集合研修」で構成され、事前にe-learning（情報通信機器を利用して緩和ケアに関する知識をオンライン学習で習得すること）の受講を修了した者を対象とした集合研修（１日）となります。受講希望の「集合研修」開催日に○印をつけてお申込みください。
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ふりがな
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氏　　 名
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職 種 ／ 専門分野職 種
専門分野 （例：消化器内科）
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医籍・歯科医籍 登録番号
（医師・歯科医師のみ）　　　　　　　　　　　　　		　第　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 号
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電 話 番 号（研修会当日に連絡が取れる電話番号）
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所属施設 施設名 ／ 所属科 ／
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 住 所 〒
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電話番号／FAX番号 電話番号 FAX番号
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e-learning受講状況
　　□　①修了済　　・　　□　②未修了
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（レ点チェック）①
修了済の方は、修了証書を添えてお申込みください。
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＜注意＞修了証書の交付日が集合研修の開催日から２年以内であること。
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②
未修了の方は、開催日の１カ月前までにe-learningを受講し、修了証書を
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各開催病院に提出してください。（受講申込書は申込み期限までに提出してください）
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　　研修修了後、国及び山形県が貴殿の氏名及び所属を公開すること
　　について御承諾いただけますか。（○印をつけてください）		承諾します　　　　承諾しません
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 日本医師会生涯教育制度の認定を希望しますか。
（○印をつけてください）		希望します　　　　希望しません
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　　　　お申込みの際は、受講希望会場の申込み期限を御確認いただき、○印を付けてください。
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会　　 場定　員集合研修開催日時申込み期限
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第１回 公立置賜総合病院【集合】
 　TEL：0238-46-5000(代表)
　FAX：0238-46-5798		30令和７年 ６月 ７日（土）令和７年５月２日(金)
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 　9：00～17：30（予定）
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第２回 山形県立新庄病院【集合】
TEL：0233-22-5525(代表)
FAX：0233-23-2987		12令和７年 ７月19日（土）令和７年５月16日(金)
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 　 9：00～17：55（予定）
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第３回山形大学医学部附属病院【集合】
TEL：023-628-5188
FAX：023-628-5583		30令和７年 ８月30日（土）令和７年５月30日(金)
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 　8：30～17：00（予定）
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第４回 山形市立病院済生館【集合】
　 TEL:023-625-5555(代表)
　FAX:023-642-5080		30令和７年 ９月 ６日（土）令和７年６月６日(金)
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 　9：00～17：15（予定）
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第５回 鶴岡市立荘内病院【集合】
　TEL:0235-26-5155
　FAX:0235-26-5156		20令和７年10月19日（日）令和７年７月18日(金)
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 　9：00 ～ 17：00（予定）
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第６回 米沢市立病院【集合】
　 TEL：0238-22-2450(代表)
　 FAX：0238-22-2876		20令和７年11月 ８日（土）令和７年８月８日(金)
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 　9：00 ～ 17：00（予定）
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第7回 日本海総合病院【Web】
　 TEL：0234-26-2001(代表)
　 FAX：0234-26-5114		20令和７年11月15日（土）令和７年８月15日(金)
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 　 9：00～17：30（予定）
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第８回 山形県立中央病院【集合】
TEL:023-685-2616
FAX:023-685-2605		30令和７年12月13日（土）令和７年９月12日(金)
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 　 9：00～17：15（予定）
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（注）新指針及び「e-learning」の詳細については、「厚生労働省 がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会e-learning のサイト（https://peace.study.jp/rpv/）を御参照ください。
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