ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
3
4
Nama Instansi/Pemilik Bangunan:Satuan Pendidikan
5
Nama Bangunan:Bangunan A
6
Alamat:Jl. Timur Barat
7
Kabupaten/Kota:KabupatenProvinsi:Provinsi
8
Koordinat:
9
Luas Bangunan:100m2
Jumlah Lantai :
1
10
11
NOKOMPONENSUB KOMPONENSATUANJUMLAHKLASIFIKASI KERUSAKANTINGKAT KERUSAKAN
12
12345
13
14
0,200,400,600,801,00
15
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)
16
1PONDASI
Pondasi
estimasiTidak ada kerusakan0%Hitung Kerusakan Komponen Lain
17
2STRUKTURKolomunit9,000,000,000,000,000,000%0%Hitung Kerusakan Komponen Lain
18
Balokunit8,000,000,000,000,000,000%
19
 Pelat unit 4,00 0,000,000,000,000,000%
20
3ATAP%0,000,000,000,000,000,00%Hitung Kerusakan Komponen Lain
21
4PLAFOND%0,000,000,000,000,000,00%
22
5DINDING
Batu bata/Partisi
%0,000,000,000,000,000,00%0%Hitung Kerusakan Komponen Lain
23
Kaca
unit40,000,000,000,000,000,00%
24
Pintu
unit20,000,000,000,000,000,00%
25
Kusen
unit60,000,000,000,000,000,00%
26
6LANTAI
Penutup Lantai
%0,000,000,000,000,000,00%
27
7UTILITAS
Instalasi Listrik
estimasi Tidak ada kerusakan 0,00%
28
Instalasi Air
estimasi tidak ada kerusakan 0,00%
29
Drainase Limbah
m150,000,000,000,000,000,00%
30
8FINISHING
Finishing Langit-langit
%0,000,000,000,000,000,00%
31
Finishing Dinding
%0,000,000,000,000,000,00%
32
Finishing Kusen/Pintu
unit60,000,000,000,000,000,00%
33
0,0%Tidak Ada Kerusakan
35
36
37
38
SKETSA DENAH BANGUNANcatatan
39
40
41
TIM SURVEI :
42
PETUGAS SURVEI 1
43
44
45
(.................................................)
46
47
PETUGAS SURVEI 2
48
49
50
(.................................................)
51
52
PETUGAS SURVEI 3
53
54
55
(.................................................)
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101