ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
SURAT IZIN PEKERJAAN / WORK PERMITNOMORFM/PK3/KNO/ESR/10-01
2
TANGGAL
3
HAL
4
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
5
6
B. INFORMASI PEKERJAAN
7
PEKERJAAN:
8
LOKASI:
9
AREA:
10
PERUSAHAAN :
11
NAMA PENANGGUNG JAWAB:
12
NO. TELP PENANGGUNG JAWAB
:
13
NAMA PERWAKILAN PEKERJA
:
14
NO. TELP PERWAKILAN PEKERJA
:
15
JUMLAH PEKERJA
:
16
NAMA PETUGAS K3
:
17
NO. TELP PETUGAS K3
:
18
C. PERLENGKAPAN KERJA
19
ALATJUMLAHALATJUMLAHMATERIALJUMLAHALAT BERAT / MESINJUMLAH
20
21
22
23
24
25
* SEMUA PERALATAN KERJA DIPERIKSA OLEH PETUGAS K3 (ATAU PETUGAS K3 BANDARA)
26
D. KESELAMATAN KERJA
27
AKTIVITAS / URAIAN KEGIATANPOTENSI BAHAYALANGKAH AMAN BEKERJA
28
29
30
31
32
33
34
* IDENTIFIKASI BAHAYA DIJADIKAN SEBAGAI PANDUAN BEKERJA SECARA AMAN DAN SELAMAT
35
E. PERALATAN KESELAMATAN
36
ALAT PELINDUNG DIRIPERLENGKAPAN KESELAMATAN & DARURAT
37
( ) HELM( ) SARUNG TANGAN( ) PEMADAM API (APAR)
38
( ) KACAMATA JENIS :( ) BARIKADE (GARIS TANDA BAHAYA)
39
( ) GOGGLE( ) FULL BODY HARNES( ) RAMBU / TANDA KESELAMATAN
40
( ) TAMENG MUKA( ) ROMPI( ) LOTO (LOCK OUT / TAKE OUT)
41
( ) MASKER( ) SEPATU KESELAMATAN( ) JARING / TALI KESELAMATAN
42
( ) EARPLUG / EARMUFF( ) LAINNYA :( ) LAINNYA :
43
F. VALIDASI IZIN KERJA
44
IZIN DIBERIKAN
45
MULAI JAM:
46
SAMPAI JAM:
47
48
PELAKSANA PEKERJAANPENGAWAS / UNIT TERKAIT
49
50
51
( )( )
52
53
54
SAFETY & RISK MANAGEMENTOFFICER IN CHARGE (OIC)
55
56
57
( )( )
58
* CATATAN LAIN :
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100