④行動確認表・接触者リスト.xlsx

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1								2020年8月更新版
2	新型コロナウイルス感染症　行動確認表
3						氏名：
4	●自覚症状の発症日（　　　月　　　日）
5	●PCR検査の実施(予定）日（　　月　　日）
6	●感染確定日（感染者の場合）（　　　月　　　日）
7	●保健所名（　　　　　　　　　　）
8	※わかる範囲で、主な行動、接触者を記入してください。
9	発症日前	日付	時刻	場所	行動歴/接触歴	状況	接触者氏名	備考
10	記載例	M/D	①9～10 ②12～13 ③15～16	①2階待機場所 ②食事コーナー ③飲料コーナー	①開始まで待機その後試合 ②食事コーナーで昼食 ③友人と談笑	①マスク着用、開放空間で２ｍ離れて実施 ②席を離して向かい合わずに食事 ③マスクの着用なしで30分ほど立ち話をした	①○×氏 ②○○さん ③△△氏
11	発症 2日前
12	発症 2日前
13	発症 1日前
14	発症 1日前
15	発症日
16	発症日
17	発症 1日後
18	発症 1日後
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