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令和７年度 山口県立宇部総合支援学校中学部 体験入学参加申込書　
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令和７年　　月　　日
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学　校　名立小学校　６年
（通常・特別支援）学級		学級担任氏名
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小学部　６年
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児 童 氏 名（ふりがな）性別
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保護者氏名

連　絡　先
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（電話番号）
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引率者氏名児童との続柄
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児童との続柄
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※希望される方を○で囲んでください。
保護者の参観のみ　　・　　児童の体験
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《１　児童について》
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　体験入学時に適切な支援を行うために、以下の質問にお答えください。
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　①障害名等（○で囲んでください）… 視覚 ・ 聴覚 ・ 知的 ・ 肢体 ・ 病弱
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　　　　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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　②移動の際は車いすを使用しますか。（ はい ・ いいえ ）
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　③簡単な指示を理解することができますか。（ はい ・ いいえ ）
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　④一人で排泄をすることができますか。（ はい ・ いいえ ）
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　⑤一人で着替えをすることができますか。（ はい ・ いいえ ）
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　⑥落ち着いて指示された場所にいることができますか。（ はい ・ いいえ ）
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　※その他、留意すべき事項がありましたらご記入ください。
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《２　作業学習・自立活動の希望》希望順に１～４の番号を【　　】に記入してください。
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　①農業（畑の手入れ、野菜の収穫、除草作業等）【　　】
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　②窯業（粘土による小皿づくり等）【　　】
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　③縫工（ミシン縫い、刺し子等）【　　】
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 ④総合（小物づくり等）【　　】
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 ⑤地域サービス（校内の清掃活動、除草、ゴミ袋作り等）【　　】
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　⑥基礎（除草、農作業、運搬、リサイクル活動、工作等）【　　】
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　⑦自立活動（体操・歩行器を使用した歩行等）【　　】
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　※上記の作業内容が困難だと思われる場合や作業を行うにあたって留意すべき事項があり
　ましたらご記入ください。
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※参加申込に記入された内容は、体験入学時にのみ使用します。
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