ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
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"Año de la recuperación y consolidación de la economía peruana"
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INFORMACIÓN DEL CLUB DE CIENCIA Y TECNOLOGIA "XXXXXXX" 2025
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N° DE REGISTROINFORMACION DE LA I.E.INFORMACION DEL DIRECTOR DE LA I.E.INFORMACION DEL CCYTINFORMACION DEL ASESOR PRINCIPALLOGO DEL CLUB DE CIENCIA Y TECNOLOGIA (IMAGEN)
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DRE Y/O GREUGELPROVINCIADISTRITODIRECCIÓN DE LA I.E.NOMBRE DE LA I.E.CODIGO MODULAR (Sólo completar el código modular según el nivel del club)TIPO DE GESTIONMODALIDADNOMBRES Y APELLIDOSN° DE CELULARCORREO ELECTRONICON° DE DNINOMBRE DEL CCYTFECHA DE CREACION O ACTUALIZACIO DEL CLUBN° DE RDICORREO ELECTRONICOTU CLUB DE CIENCIA Y TECNOLOGIA ES DE NIVELDESCRIPCION¿COMPLETÓ SU RDI (ANEXO 04)?NOMBRES Y APELLIDOSN° DE DNIN° DE CELULARFECHA DE NACIMIENTOGENEROESPECIALIDADCONDICION LABORALCORREO ELECTRONICO
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1CM Inicial:CM Primaria:CM Secundaria:
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COLOCAR FIRMA DIGITAL (IMAGEN)COLOCAR FIRMA DIGITAL (IMAGEN)
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Firma del director(a) de la I.E.
NOMBRE DE DIRECTOR
DNI XXXXXXXX		Firma del docente asesor(a) del club
NOMBRE DE ASESOR(A)
DNI XXXXXXXX
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