ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
หัวข้อ (Item)
รายละเอียด (Details)
2
ส่วนที่ 1: ข้อมูลโครงการวิจัย (Study Information)
3
ชื่อโครงการวิจัย (Study Title):
4
รหัสโครงการวิจัย (Protocol No.):
5
สถานที่วิจัย (Site Name/No.):
6
ผู้วิจัยหลัก (Principal Investigator):
7
ส่วนที่ 2: ข้อมูล Protocol Violation (PV Information)
8
หมายเลขอ้างอิง PV (PV ID/Ref. No.):
9
วันที่เกิดเหตุการณ์ (Date of Event):
10
สรุปรายละเอียดของ PV (Brief Description of PV):
11
สาเหตุของปัญหา (Root Cause):
12
ส่วนที่ 3: รายละเอียดการฝึกอบรมซ้ำ (Retraining Details)
13
วันที่ฝึกอบรม (Date of Retraining):
14
เวลา (Time):
เริ่ม: __:__ น. สิ้นสุด: __:__ น. (รวม ___ นาที/ชั่วโมง)
15
ผู้ดำเนินการฝึกอบรม (Trainer):
16
ตำแหน่ง (Title):
17
หัวข้อการฝึกอบรม (Training Topics):
* (ระบุหัวข้อที่สอดคล้องกับ PV ที่เกิดขึ้น) * ตัวอย่าง: ทบทวนเกณฑ์การคัดเลือกอาสาสมัคร (I/E Criteria) * ตัวอย่าง: ขั้นตอนการขอความยินยอม (Informed Consent Process)
18
เอกสาร/สื่อที่ใช้ประกอบ (Materials Used):
* (ระบุเวอร์ชันเอกสารให้ชัดเจน) * ตัวอย่าง: Protocol (Version 3.0, Date 01-Jan-2024) * ตัวอย่าง: SOP-005 (Data Management)
19
วิธีการประเมินความเข้าใจ (Assessment):
* (เช่น: การถาม-ตอบ (Q&A Session), การทำแบบทดสอบ (Post-test))*
20
ส่วนที่ 4: รายชื่อผู้เข้ารับการอบรม (Attendee List)
(ผู้เข้ารับการอบรมทุกคนต้องลงนาม)
21
1
ชื่อ-นามสกุล: __________________________________ ตำแหน่ง: __________________________________ ลายมือชื่อ: _____________________________ วันที่: __________
22
2
ชื่อ-นามสกุล: __________________________________ ตำแหน่ง: __________________________________ ลายมือชื่อ: _____________________________ วันที่: __________
23
3
ชื่อ-นามสกุล: __________________________________ ตำแหน่ง: __________________________________ ลายมือชื่อ: _____________________________ วันที่: __________
24
4
ชื่อ-นามสกุล: __________________________________ ตำแหน่ง: __________________________________ ลายมือชื่อ: _____________________________ วันที่: __________
25
ส่วนที่ 5: การรับรอง (Certification)
26
ผู้ฝึกอบรม (Trainer):
ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าการฝึกอบรมได้ดำเนินการตามรายละเอียดข้างต้นจริง ลายมือชื่อ: _______________________ ( _______________________ ) วันที่: __________
27
ผู้วิจัยหลัก (PI):
ข้าพเจ้าได้รับทราบและรับรองการฝึกอบรมนี้ ลายมือชื่อ: _______________________ ( _______________________ ) วันที่: __________
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100