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受付
番号		受付日作品名制作年素材作品ＰＲ品目
（絵画、造形、貼り絵、刺繍など）		作品形態
（平面・立体）		サイズ縦(cm)横（cm)奥行㎝重さ㎏作家氏名ふりがな作家
年齢		作家障害の
種類		応募者
（担当者）
氏名

※選考結果等書類送付先名		ふりがな

※選考結果等
書類送付先名		作家との関係

応募者
郵便番号

※選考結果等
書類送付先名		応募者住所

※選考結果等書
類送付先名		施設団体名

※選考結果等
書類送付先名		応募者TEL

※問い合わせ先		応募者FAX

※問い合わせ先		本名非公開の場合
公表できる作家名		選考結果メール応募承諾書
提出
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はるのおはな2025油性マジック・クレヨン・色鉛筆たくさんのお花をカラフルに仕上げました。いろんな色をつかってきれいなお花を描けました。絵画平面5070滋賀　花子しが　はなこ25内部障害、身体障害、知的障害大津　次郎おおつ　じろう施設担当者520-0044大津市京町4丁目3-28
〇〇会　びわこひまわり工房

077-523-3052077-523-3052HANAKO
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→この色の部分は記入しないでください。
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→記入例です。
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→こちらの住所、氏名宛に選考結果を送付します。事業所単位で応募される方は本人さんのご住所ではなく、書類送付先（事業所）のご住所をご記入ください。
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※別途作品の写真をメールに添付してください。※
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