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食事・シーツ注文書（２部提出） 　
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新規　・　変更（　　　回目）　　　　　　　　提出日　　　月　　　日
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※新規か変更に○をつけてください。
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※変更、キャンセルは利用初日の３日前の１７：３０までにFAXにてご連絡ください。
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団体名　住所
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担当者氏名連絡先　
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TEL
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FAX
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本館食は「食数」を、野外炊事の場合は「野」、お弁当の場合は「弁」とご記入ください。　
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【食事注文】
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　　月　　　日　（　　　　）　　月　　　　日　（　　　　）　　月　　　　日　（　　　　　）
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朝食昼食夕食朝食昼食夕食朝食昼食夕食
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　就学前児（3歳～就学前）　※2歳以下は無料食食食食食食食食食
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小学生食食食食食食食食食
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一般（中学生以上）食食食食食食食食食
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合計食食食食食食食食食
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月　　　　日　（　　　　）月　　　　日　（　　　　）月　　　　日　（　　　　）
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朝食昼食夕食朝食昼食夕食朝食昼食夕食
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　就学前児（3歳～就学前）※2歳以下は無料食食食食食食食食食
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小学生食食食食食食食食食
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一般（中学生以上）食食食食食食食食食
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合計食食食食食食食食食
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【食物アレルギー事前確認表の提出】　＜　　あり　　・　　なし　　　＞
※どちらかに〇をつけてください。
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【野外炊事】※合計食数と班の振り分けを記入し、昼か夕に〇をつけてください。
※飲み物は緑茶かアップルがつきます。各希望の本数をご記入ください。
【お弁当・副食等】
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月日種類飲料数（本）合計食数振り分け月日時間種類数量
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/緑茶食　 　名　×　　班昼/
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　 　名　×　　班・
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アップル　 　名　×　　班夕/
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/緑茶食　 　名　×　　班昼
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　 　名　×　　班・/
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アップル　 　名　×　　班夕
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/緑茶食　 　名　×　　班昼/
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　 　名　×　　班・
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アップル　 　名　×　　班夕/
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/緑茶食　 　名　×　　班昼
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　 　名　×　　班・/
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アップル　 　名　×　　班夕
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/緑茶食　 　名　×　　班昼/
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　 　名　×　　班・
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アップル　 　名　×　　班夕/
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【シーツ注文】/
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本館泊月日人数/
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/
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テント泊月日人数
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//
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/
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●食事注文書の記入について
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・「利用の手引き」やホームページの食事料金表を参照の上、ご記入ください。
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58
・「利用の手引き」の食事注文書の記入例を参考にご記入ください。
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・お弁当、菓子パン、氷菓、おにぎり単品の注文は1種類2個以上からです。
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・新規の注文と５食以上の食数の変更は、入所日の３日前でもできない場合があります。
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/
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●お食事・野外炊事・アレルギー対応について
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・悪天候による野外炊事中止の場合は食堂で調理いたしますが、
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　薪代金分を食堂への燃料費、手数料とさせて頂きます。　
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・食品衛生上、食材の持込はご遠慮願います（アレルギー対応など特別な場合を除く）。
水郷小見川青少年自然の家（R7.04～）
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