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カヌーホームチャレンジ
第4回　オンラインエルゴ選手権大会
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参加申込書
全員記入必須欄
4
オンライン参加者記入必須欄
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参加型式
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拠点名（※Aオンライン参加の場合）
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リハーサル参加希望の有無（令和６年1月13日９時〜）
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​
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ポケットWi-Fiレンタル必要の有無
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有無（有の場合）
希望キャリア		​
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エルゴ台数
※基本的にはK専用もしくはC専用でレースの実施をお願いいたします。
KC兼用で実施する場合、切り替えを10分以内（１レース空ける）で対応していただく場合がありますのでご理解の程よろしくお願いいたします。
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K
専用		台C
専用		台KC
兼用		台
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代表者　氏名
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氏名フリ
ガナ
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担当者　連絡先（※事前送付物や抽選商品・表彰状をお送りできる場所を記入してください）
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住所〒
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電話番号--
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メール
アドレス
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※資料などを送ることができるPCアドレス・フリーメールアドレスをご記入ください。
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お振込金額合計
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 0 円
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領収書について
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有無宛名
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【書類提出・お問い合わせ先】
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一般社団法人カヌーホーム
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担当　　江盛　咲子
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Ｅ-mail
info@canoehome.or.jp
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電話番号
050-3154-1163
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【送付前確認事項】
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・オレンジ色の空欄はすべて記入されていますか。
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・お振込金額は間違っていませんか。
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