ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
Представление
3
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи
4
ТРЕТЬЯ
5
(указывается квалификационная категория)
6
Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)фотоНаименование действующей квалификационной категории спортивного судьиСроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)Наименование и статус официального спортивного соревнованияНаименование должности спортивного судьи и оценка судейство
7
8
ФамилияДата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
9
Имя
10
ОтчествоНаименование вида спортаРукопашный бой
11
Дата рождения (число, год, месяц)Номер-код вида спорта1000001411Я
12
Муниципальный районНаименование организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьиРегиональная общественная организация "Федерация рукопашного боя Ленинградской области", Ленинградская обл., г.Тосно, ул. Боярова, д.16а
13
Место работы (учебы) должность
14
15
ОбразованиеСпортивное звание
16
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта) сдача квалификационного зачета (экзамена)Дата (число, месяц, год)Оценка
17
18
19
20
Региональная общественная организация "Федерация рукопашного боя Ленинградской области"Администрция муниципального образования Тосненского района Ленинградской области Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
21
Наименование региональной спортивной федерации
22
23
Президент РОО "ФРБ ЛО" Должность " " 202 года Дата (число, месяц, год) Омельченко Е.В. (Фамилия, инициалы)
24
____________________________________________
25
Должность ___________________ Дата (число, месяц, год) (Фамилия, инициалы) _______________________ Подпись Место печати
26
 Подпись Место печати (при наличии)
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100