แบบบันทึกการดูแลผู้ป่วยเยี่ยมบ้าน นพ.ณพัส

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	U	V	W	X	Y	Z	AA	AB	AC	AD	AE	AF	AG	AH	AI
1	ชื่อผู้ป่วย	้HN	วันที่รับผู้ป่วยครั้งแรก	สถานที่รับผู้ป่วยครั้งแรก	ลักษณะผู้ป่วย understanding whole person	ประวัติโดยย่อ	ความสัมพันธ์แพทย์และผู้ป่วย	ลำดับปัญหา	goal	แนวทางการป้องกันความเสี่ยงและสร้างเสริมสุขภาพ	การดูแลที่ให้ในครั้งนี้	ครั้งที่ 1 วันที่...	สถานที่ตรวจผู้ป่วย	Problem list ทั้งหมดในรอบนี้	active/inactive	สรุปการดูแลที่ให้ไปจนถึงรอบนี้	แผนการดูแลต่อเนื่อง	ครั้งที่ 2 วันที่...	สถานที่ตรวจผู้ป่วย	Problem list ทั้งหมดในรอบนี้	active/inactive	สรุปการดูแลที่ให้ไปจนถึงรอบนี้	แผนการดูแลต่อเนื่อง	ครั้งที่ 3 วันที่...	สถานที่ตรวจผู้ป่วย	Problem list ทั้งหมดในรอบนี้	active/inactive	สรุปการดูแลที่ให้ไปจนถึงรอบนี้	แผนการดูแลต่อเนื่อง	ประเด็นที่ได้ช่วยดูแลในรายนี้ ใหระบุรายละเอียด					จำหน่าย: เสียชีวิต/ไม่ยินยอมให้เยี่ยม
2	นางศรีสมร ไชยแก้ว	146949	9/7/63	อนามัยศูนย์ร่องซ้อ		known case DM, HT รักษาที่อนามัยศูนย์ร่องซ้อ เมื่อ 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลลื่นล้มก้นกระแทกพื้น x-ray พบ compression fracture of L1(spine) ได้ผ่าตัด posterior decompress with PDS at T10-L4 เมื่อวันที่ 12/6/63 ขณะนี้ออกรพ.มาอยู่ที่บ้าน กำลังฝึกเดินด้วย walker, และขณะอยู่บ้านหลังออกจากรพ.ช่วงนี้มีปัญหา hypoglycemic symptom บ่อยเพราะทานได้น้อย	ความสัมพันธ์ดี แต่ยังไม่ได้รู้จักกันและกันมากนักเพราะเป็นการพบกันครั้งแรก เริ่มทำความรู้จักกัน ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และให้การดูแลรักษาให้คำแนะนำเบื้องต้น	1.compression fx L1 s/p Sx	สามารถกลับมาเดินได้ปกติ +ใช้ชีวิตประจำวันได้เหมือนเดิม	สอนการเดินด้วย walker เพื่อฝึกเดิน, ระมัดระวังไม่ให้เกิด hypoglycemia และ orthostatic hypotension จากยาเพราะทำให้ล้มซ้ำได้, จัดการพื้นที่ภายในบ้านและนอกบ้านที่เสี่ยงต่อการหกล้ม	สอนการฝึกเดิน + การบริหารกล้ามเนื้อต้นขา, จัดการเรื่องพื้นที่ในบ้านและนอกบ้าน แนะนำเรื่องเพิ่มราวน์จับบริเวณนอกบ้านเพราะเสี่ยงต่อการหกล้ม	9/7/63	บ้านผู้ป่วย 18/1 ถ.เชตะวัน ต.ในเวียง อ.เมือง จ.แพร่	1.Compression fx L1 s/p Sx	1.Compression fx L1 s/p Sx : active	สอนการฝึกเดิน + การบริหารกล้ามเนื้อต้นขา, จัดการเรื่องพื้นที่ในบ้านและนอกบ้าน แนะนำเรื่องเพิ่มราวน์จับบริเวณนอกบ้านเพราะเสี่ยงต่อการหกล้ม	ประเมินเรื่องการเดินในอีก 1 เดือนหน้า													ประเมินอาการ/จัดการอาการ	็Health Promotion	Advance Care Plan	Rehabilitation	ประสานส่งต่อ	ย้ายบ้าน/สิทธิการรักษาที่รพ.อื่น/อื่นๆระบุ
3								2. DM with hypoglycemia (PPG 2 hr : 88 mg%)	normal blood glucose, no hypoglycemic symptom	ป้องกันไม่ให้เกิดอาการ hypoglycemia	ปรับยา DM ลงจากเดิมเพื่อไม่ให้เกิด hypoglycemic symptom (off glipizide)			2. DM with hypoglycemia (PPG 2 hr : 88 mg%)	2. DM with hypoglycemia (PPG 2 hr : 88 mg%) : active	ปรับยา DM ลงจากเดิมเพื่อไม่ให้เกิด hypoglycemic symptom (off glipizide)	ติดตาม FBS อีกที 1 เดือนหน้า + ถามอาการ hypoglycemia
4								3. HT (well controlled) BP 133/72 mmHg	normal blood pressure	ป้องกันไม่ให้เกิด orthostatic hypotension จากยาความดัน	ความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีอาการหน้ามืดวิงเวียนขณะลุกนั่ง ให้ทานยาความดันเดิม			3. HT (well controlled) BP 133/72 mmHg	3. HT (well controlled) BP 133/72 mmHg : inactive
5								4
6	นางแวววรรณ์ สุภาผล	124691	2/7/63	อนามัยศูนย์ร่องซ้อ		known case HT รับยาอนามัยศูนย์ร่องซ้อ ล่าสุด 3 mo PTA มีปัญหาหกล้ม หลังจากนั้นมีอาการปวดสะโพกด้านขวา x-ray พบ right intertrochanteric fracture ได้ผ่าตัด gamma nail right intertrochanteric ไปเมื่อวันที่ 1/4/63 ล่าสุดหลังออกรพ.ตอนนี้กำลังหัดเดินด้วย walker	ความสัมพันธ์ดี แต่ยังไม่ได้รู้จักกันและกันมากนักเพราะเป็นการพบกันครั้งแรก เริ่มทำความรู้จักกัน ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และให้การดูแลรักษาให้คำแนะนำเบื้องต้น	1.Right intertrochanteric fracture s/p Sx 1/4/63	สามารถกลับมาเดินได้ปกติ +ใช้ชีวิตประจำวันได้เหมือนเดิม	สอนการเดินด้วย walker เพื่อฝึกเดิน, ระมัดระวังไม่ให้เกิด orthostatic hypotension จากยาเพราะทำให้ล้มซ้ำได้, จัดการพื้นที่ภายในบ้านและนอกบ้านที่เสี่ยงต่อการหกล้ม, ดูเรื่องการทรงตัว, ดูเรื่องปัญหาสายตาที่อาจส่งผลต่อการล้มซ้ำ	สอนการฝึกเดิน + การบริหารกล้ามเนื้อต้นขา, จัดการเรื่องพื้นที่ในบ้านและนอกบ้าน แนะนำเรื่องเพิ่มราวน์จับบริเวณบันไดทางลงนอกบ้านเพราะเสี่ยงต่อการหกล้ม, แนะนำเรื่องให้ญาตพาไปตรวจรักษาเรื่อง left cataract เพราะทดสอบแล้วตาข้างซ้ายไม่สามารถอ่านตัวเลขที่ระยะ 6/12 ได้มากกว่าครึ่ง	2/7/63	บ้านผู้ป่วย 202 ถ.รอบเวียง ต.ในเวียง อ.เมือง จ.แพร่	1.Right intertrochanteric fracture s/p Sx 1/4/63	1.Right intertrochanteric fracture s/p Sx 1/4/63 : active	สอนการฝึกเดิน + การบริหารกล้ามเนื้อต้นขา, จัดการเรื่องพื้นที่ในบ้านและนอกบ้าน แนะนำเรื่องเพิ่มราวน์จับบริเวณบันไดทางลงนอกบ้านเพราะเสี่ยงต่อการหกล้ม, แนะนำเรื่องให้ญาตพาไปตรวจรักษาเรื่อง left cataract เพราะทดสอบแล้วตาข้างซ้ายไม่สามารถอ่านตัวเลขที่ระยะ 6/12 ได้มากกว่าครึ่ง	ประเมินเรื่องการเดินในอีก 1 เดือนหน้า
7								2. HT (well controlled) BP 136/68 mmHg	normal blood pressure	ป้องกันไม่ให้เกิด orthostatic hypotension จากยาความดัน	ความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่มีอาการหน้ามืดวิงเวียนขณะลุกนั่ง ให้ทานยาความดันเดิม			2. HT (well controlled) BP 136/68 mmHg	2. HT (well controlled) BP 136/68 mmHg : inactive
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100