Form permohonan data.xlsx

	B	E	F	G	H	J	K	M
1
2								MODEL PPID-B
3
4
5	FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15	KOMISI PEMILIHAN UMUM
16	PROVINSI JAWA TIMUR
17
18	FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
19	No. Pendaftaran (diisi petugas)* : …………………………………...................……………………………..
20
21	Nama		:	……………………………………………………………………………….
22	Alamat		:	……………………………………………………………………………….
23				……………………………………………………………………………….
24	Pekerjaan		:	……………………………………………………………………………….
25				……………………………………………………………………………….
26	Nomor Telepon/ E-mail		:	……………………………………………………………………………….
27	Rincian Informasi yang dibutuhkan		:
28	(tambahan kertas bila perlu)	......................................................................................................................................
29		......................................................................................................................................
30		......................................................................................................................................
31		......................................................................................................................................
32	Kategori Informasi Publik**		:	1.	Informasi Tahapan Pemilu
33				2.	Informasi KPU sebagai Badan Publik
34	Tujuan Penggunaan Informasi		:
35				……………………………………………………………………………….
36				……………………………………………………………………………….
37				……………………………………………………………………………….
38	Cara Memperoleh Informasi**		:	1.	Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat***
39				2.	Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)***
40	Cara Mendapatkan Salinan Informasi**		:	1.	Mengambil Langsung
41				2.	Kurir
42				3.	Pos
43				4.	E-mail
44
45
46
47						Surabaya, …….., …………………… 202
48
49	Pemohon Informasi,						Petugas Pelayanan Informasi
50							( Penerima Permohonan ),
51
52
53
54	( ………………..……………………. )						( ………………..……………………. )
55
56
57	Keterangan :
58	* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik;
59	** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ );
60	*** Coret yang tidak perlu.
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100