ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
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VICEMINISTERIO DE REDES DE SALUD COLECTIVA, DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS.DIRECCION DE SALUD DE LA FAMILIA.PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
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CUADRO DE SEGUIMIENTO ANTICONCEPCION POST EVENTO OBSTETRICO (AIPE). NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO________________________________________________
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N°Fecha de atenciónNº de CédulaNombre y ApellidosEtniaEdadDirección HabitaciònNª de
teléfono		otro teléfono de contactoAntecedentes obstétricos (G, P, C, Ab)Terminación del Embarazo actualColocacion de ImplanteEntrega de ampollas medroxiprogesterona Inserción del DIU (PP, intra cesárea o postaborto)Consentimiento durante
(marcar columna)		Hospital que administró el AIPETipo de inserción
DIUPP
Fecha seguimientoObservacionFecha seguimiento al mesObservacionFecha seguimiento 3 mesesObservacionFecha seguimiento seis mesesObservacionFecha seguimiento 9 mesesObservacionFecha seguimiento 12 mesesObservacion
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PartoCesáreaAbortoAtención prenatalTrabajo de parto inicialpostpartoPostplacenta menor de 10 min.PP inmedato (dentro de 48 horas)Intracesárea
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