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第74回国体大阪府予戦少年の部（4/15～23）　体調管理チェックシート
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このチェックシートは、選手・コーチングスタッフ・大会スタッフ・プレスなど、会場内に入る全ての人が提出しなければいけません。
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選手　 ・ 　コーチングスタッフ　 ・　大会スタッフ　・　報道関係者　・　契約事業者　 ・　その他（　　　　　　　　　　）
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所属 ：氏名： 大阪府ボクシング連盟
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※このシートに直接記入していただき、メディカルチェックの時にご提出ください。
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※事実と異なる記録や回答は、大会の安全性を脅かし、重大なペナルティの対象となります。十分注意の上記載してください。
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※該当しない場合は✔を入れ、該当する場合は〇を記入すること（体温は0.1℃単位の数字を記入）
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No.チェックリスト4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日4月6日4月7日
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1のどの痛みがある
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2咳が出る
12
3痰が出たり、からんだりする
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4鼻水、鼻づまりがある　＊アレルギーを除く
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5頭が痛い
15
6体のだるさなどがある
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7発熱の症状がある
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8息苦しさがある
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9味覚異常（味がしない）
19
10嗅覚異常（匂いがしない）
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11体温℃℃℃℃℃℃℃
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No.チェックリスト4月8日4月9日4月10日4月11日4月12日4月13日4月14日
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1のどの痛みがある
24
2咳が出る
25
3痰が出たり、からんだりする
26
4鼻水、鼻づまりがある　＊アレルギーを除く
27
5頭が痛い
28
6体のだるさなどがある
29
7発熱の症状がある
30
8息苦しさがある
31
9味覚異常（味がしない）
32
10嗅覚異常（匂いがしない）
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11体温℃℃℃℃℃℃℃
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No.チェックリスト4月15日4月16日4月17日4月18日4月19日4月20日4月21日
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1のどの痛みがある
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2咳が出る
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3痰が出たり、からんだりする
39
4鼻水、鼻づまりがある　＊アレルギーを除く
40
5頭が痛い
41
6体のだるさなどがある
42
7発熱の症状がある
43
8息苦しさがある
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9味覚異常（味がしない）
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10嗅覚異常（匂いがしない）
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11体温℃℃℃℃℃℃℃
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本紙に記載の内容は全て事実であり、正確に記録、回答していることを証明します。
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自署：
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