ADEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAH
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DISTRITO: RAUCH
LOCALIDAD RAUCH
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:CARACTERISTICAS DEL COMEDORINFRAESTRUCTURA -ESPACIOS FÍSICOSSERVICIOS CON LOS QUE CUENTA EL ESTABLECIMIENTOEQUIPAMIENTO
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ESTABLECIMIENTO: CUE:(COMPLETAR CON UNA"X" LO QUE CORRESPONDA)¿REALIZA PRESTACIÓN DE COMEDOR? (COMPLETAR CON UNA "X" LO QUE CORRESPONDA)(RESPONDER: SI / NO)(RESPONDER: SI/NO)(RESPONDER: SI/NO)
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DIRECCIÓN: NIVEL: PRIMARIO
JORNADA SIMPLE
NOTotal¿CUENTA CON COCINA?¿CUENTA CON COMEDOR?GAS NATURALGARRAFAAGUA POTABLE
ELECTRICIDAD
COCINA FAMILIARCOCINA COMERCIALHELADERA FAMILIARHELADERA COMERCIALHORNO PIZZEROFREIDORAMULTIPROCESADORA
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TELÉFONO: MODALIDAD:
JORNADA EXTENDIDA
SI
PRESTACIÓN QUE REALIZA:
 EN FORMA DE VIANDA:
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MAIL:
UNIDAD FUNCIONAL
SEDE
JORNADA DOBLE
EN FORMA DE VIANDA:
OBSERVACIONES: (DESCRIBIR EL ESTADO GENERAL):
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RESPONSABLE DEL COMEDOR:(COMPLETAR CON "X" LO QUE CORRESPONDA) ANEXO EN FORMA DE VIANDA:
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 EN FORMA DE VIANDA:
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MES:AÑO: TOTAL DE ALUMNES DEL ESTABLECIMIENTO:
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*ES OBLIGATORIO COMPLETAR TODOS LOS CAMPOS. / *COMPLETAR TODOS LOS DATOS CON MAYÚSCULA
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NÓMINA TOTAL DE ALUMNAS/OS QUE RECIBEN BOLSÓN DE EMERGENCIA
RESPONSABLES LEGALES DATOS DE CONTACTO DE RESPONSABLE DEL COMEDOR
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¿TIENE CELIAQUÍA O INTOLERANCIA AL GLUTEN? ¿TIENE DIABETES?¿ES INMUNODEPRIMIDO?PRESTACIÓN QUE RECIBE (MARCAR CON X)DOMICILIO DEL RESPONSABLE (COLOCAR DATOS DE CALLE Y NUMERO POR SEPARADO). (NO COLOCAR DATOS DE ENTRE CALLES)
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N°CURSOAPELLIDOSPRIMER NOMBRESEGUNDO NOMBRECUILFECHA DE NACIMIENTO EDADAPELLIDO PRIMER NOMBRESEGUNDO NOMBREDESAYUNOALMUERZOMERIENDACENACALLENUMEROTELÉFONO (PREFIJO-NÚMERO)CORREO ELECTRONICO (SI NO POSEE PONER EL CORREO DE UNA PERSONA CERCANA)LOCALIDADCODIGO POSTAL
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