ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
 -แบบ อท.ตาลัส/เซินกา 1-
2
แบบทะเบียนลูกหนี้และขอเบิกเงินเพื่อดำเนินการตามมาตรการให้ความช่วยเหลือสมาชิกสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกรที่ประสบอุทกภัย ปี 2560 (พายุตาลัสและพายุเซินกา)แบบ อท.ตาลัส/เซินกา 1
3
สหกรณ์/กลุ่มเกษตรกร ................................... จำกัด จังหวัด...........................(สำหรับสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกร)
4
5
ที่ชื่อ- สกุลเลขบัตรประจำตัวประชาชนหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเกษตรกรวันที่ประสบภัยของสมาชิกตามประกาศเขตการให้ความช่วยเหลือ รายละเอียดของสัญญาเงินกู้การคำนวณดอกเบี้ยที่ขอชดเชย
6
เลขที่สัญญาต้นเงินกู้อัตราดอกเบี้ยสัญญาเงินกู้ลงวันที่สัญญาเงินกู้ครบกำหนดชำระจำนวนเงินที่ชำระต้นเงินกู้คงเหลือที่ขอเบิกชดเชยอัตราดอกเบี้ยวันที่เบิกรับเงินกู้วันที่เริ่มชดเชยดอกเบี้ยวันที่ชำระ/วันที่ครบ 6 เดือนจำนวนวันที่ขอเชยจำนวนดอกเบี้ยที่ขอชดเชยหมายเหตุ
7
 (√ )(ว.ด.ป)(ว.ด.ป)(ว. ด. ป.)(บาท)(บาท)(%)(ว.ด.ป)(ว. ด. ป.)(ว.ด.ป.)(บาท)
8
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
(19) รายรวมทั้งสิ้น(20) บาท(21) บาท
22
23
หมายเหตุ :
-หากตรวจสอบแล้วปรากฎว่าสมาชิกรายใดมีคุณสมบัติไม่ครบถ้วนและถูกต้องตามหลักเกณฑ์
ขอรับรองว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงและเป็นไปตามคุณสมบัติ เงื่อนไขและหลักเกณฑ์ของมาตรการทุกประการ
24
และเงื่อนไขมาตรการกำหนด ให้ตัดรายชื่อออก เพื่อป้องกันการเบิกจ่ายที่ผิดพลาด
ลงชื่อ...............................................................
25
-สัญญาเงินกู้ที่เข้าร่วมมาตรการเป็นสัญญาเงินกู้ เพื่อการผลิตทางการเกษตร ปีการผลิต 2560
(..............................................................)
26
(สัญญาเงินกู้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2560 ถึง 14 สิงหาคม 2560)
ตำแหน่ง.................................................................
27
-การคำนวณดอกเบี้ย : วันที่เริ่มชดเชยดอกเบี้ยให้เริ่มนับถัดจากวันที่ประสบภัยของสมาชิกตามประกาศ
วันที่......................................................................
28
เขตการให้ความช่วยเหลือในพื้นที่ของสมาชิกที่เข้าร่วมมาตรการ
29
-หลักการให้ความช่วยเหลือ 1 สัญญา : 1 ครัวเรือน (ช่วงภัยตั้งแต่วันที่ 5 กรกฎาคม 2560 ถึงวันที่ 15 สิงหาคม 2560)
30
ตัวอย่าง : นาย ก. พื้นที่ประสบภัย วันที่ 5 ก.ค.2560 ประกาศเขตให้ความช่วยเหลือฯ ประกาศ ณ วันที่ 20 ก.ค.2560
31
การคำนวณดอกเบี้ย ให้นับถัดจากวันที่ประสบภัย คือ เรื่มวันที่ 6 ก.ค.2560 ออกไปไม่เกิน 6 เดือน
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100