ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
【健康づくり・介護予防事業申請様式】受付番号
2
3
　　　　年　　月　　日
4
横浜市老人クラブ連合会理事長
5
6
単位老人クラブ名
7
会長氏名㊞
8
（郵便番号）
9
会長住所
10
電話番号
11
12
　　　　　　年度 健康づくり・介護予防事業補助金申請書
13
14
　　標記について次のとおり申請します。新規継続
15
16
17
申請金額円（新規15,000円、継続10,000円）
18
19
会員数
　男性：
人
　女性：
人
　合計：　　　　　　　　　　　
人
20
21
計画内容
22
活動場所活動時間帯～　
23
活動内容　ラジオ体操　　　はまちゃん体操　　　その他の体操（　　　　　　　　　　　　　）
24
　体操終了後の活動：
25
実施予定日　月　　　火　　　水　　　木　　　金　　　土　　　日　　　　（週　　　　　　回）
26
参加予定人数会員人非会員人合計 0 人
27
28
29
【振　込　先】
（単位老人クラブ補助金及び活動奨励費の振込口座と同じにしてください）
30
金融機関名ゆうちょ銀行
31
32
33
34
記　　号番　　　　号
35
フリガナ(20文字以内)
濁点、半濁点も1文字
36
口座名義人（クラブ名）
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100