ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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※上下とも記入し、切り離さず提出すること
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別紙1
※太枠の中を記入すること
【　審査申込書 】
◎楷書でていねいに記入すること。
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男子　・　女子　　（〇をする）受審するものを〇で囲む実技学科剣道形
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　　　　審査実施日（西暦）年月日
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受審番号判定　　　再受審の場合は〇をする再審査
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受審段級位級初段二段三段小　　中　　高（　　）年　　　才
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ふりがな郵便番号
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氏　　　名現住所
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（旧姓　　　　　　　）電話番号（　　　－　　　　－　　　　　）
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生年月日
（西暦）		年　　月　　日年齢（　）所属・団体名
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前級
前段
取得		年月日
(西暦）		年月日職業・勤務先
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場所学校名
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※特記事項※全剣連番号
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段級別入会金年会費手帳受審料支部手数料小計登録料合計
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２級以下 1,000 2,000 500 500 1,000 2,000
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１　　級 1,000 2,000 500 1,000 1,500 3,500
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初　　段 3,000 3,000 500 1,500 1,500 7,500
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二　　段 3,000 3,000 500 2,500 1,500 11,500
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三　　段 3,000 3,000 500 3,500 1,500 14,500
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一般財団法人　岡山県剣道連盟
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〒700-0826　岡山県北区磨屋町1-1※二段以上の受審者は全剣連番号を記入ください
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℡　086-235-3255　Fax　086-235-3245　　全剣連番号確認方法は、全剣連HPで検索するか
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　　合格証書の左下に記載されています。
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別紙1
※太枠の中を記入すること
【　審査申込書 】
◎楷書でていねいに記入すること。
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男子　・　女子　　（〇をする）受審するものを〇で囲む実技学科剣道形
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　　　　審査実施日（西暦）年月日
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受審番号判定　　　再受審の場合は〇をする再審査
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受審段級位級初段二段三段小　　中　　高（　　）年　　　才
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ふりがな郵便番号〒
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氏　　　名現住所
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（旧姓　　　　　　　）電話番号（　　　－　　　　－　　　　　）
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生年月日
（西暦）		年　　月　　日年齢（　　）所属・団体名
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前級
前段
取得		年月日
（西暦）		年月日職業・勤務先
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場所学校名
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※特記事項※全剣連番号
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段級別入会金年会費手帳受審料支部手数料小計登録料合計
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２級以下 1,000 2,000 500 500 1,000 2,000
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１　　級 1,000 2,000 500 1,000 1,500 3,500
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初　　段 3,000 3,000 500 1,500 1,500 7,500
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二　　段 3,000 3,000 500 2,500 1,500 11,500
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三　　段 3,000 3,000 500 3,500 1,500 14,500
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一般財団法人　岡山県剣道連盟
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〒700-0826　岡山県北区磨屋町1-1※二段以上の受審者は全剣連番号を記入ください
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℡　086-235-3255　Fax　086-235-3245　　全剣連番号確認方法は、全剣連HPで検索するか
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　　合格証書の左下に記載されています。
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