BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJ
1
就労証明書
2
​宛
3
証明日西暦年月日
4
事業所名
5
代表者名
6
所在地
7
電話番号――
8
担当者名
9
記載者連絡先――
10
下記の内容について、事実であることを証明いたします。
11
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
12
13
No.項目記載欄
14
1業種□
農業・林業
□漁業□
鉱業・採石業・砂利採取業
□建設業□製造業□
電気・ガス・熱供給・水道業
15
□
情報通信業
□
運輸業・郵便業
□
卸売業・小売業
□
金融業・保険業
□
不動産業・物品賃貸業
16
□
学術研究・専門・技術サービス
□
宿泊業・飲食サービス業
□
生活関連サービス業・娯楽業
□医療・福祉
17
□
教育・学習支援業
□
複合サービス事業
□公務□その他（）
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2フリガナ
19
本人氏名生年
月日		年月日
20
3雇用(予定)期間等□無期□有期期間
（無期の場合は雇用開始日のみ）		年月日～年月日
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4本人就労先事業所名称
22
住所
23
5雇用の形態□正社員□
パート・アルバイト
□派遣社員□契約社員□
会計年度任用職員
□
非常勤・臨時職員
□役員
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□自営業主□
自営業専従者
□
家族従業者
□内職□業務委託□その他()
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6就労時間
(固定就労の場合)		月火水木金土日祝日合計
時間		月間時間分（うち休憩時間分）
26
□□□□□□□□
27
一月当たりの就労日数月間日一週当たりの就労日数週間日
28
平日時分～時分
（うち休憩時間
分）
29
土曜時分～時分
（うち休憩時間
分）
30
日祝時分～時分
（うち休憩時間
分）
31
就労時間(変則就労の場合)合計時間□月間□週間時間分
（うち休憩時間
分）
32
就労日数□月間□週間日
33
主な就労時間帯
・シフト時間帯		時分～時分
（うち休憩時間
分）
34
7就労実績
※日数に有給休暇を含み、
時間数に休憩・残業時間を含む		年月年月年月年月年月年月
35
日／月時間／月日／月時間／月日／月時間／月
36
8産前･産後休業の取得
※取得予定を含む		□取得予定□取得中
37
期間年月日～年月日
38
9育児休業の取得
※取得予定を含む		□取得予定□取得中□取得済み
39
期間年月日～年月日
40
10産休・育休以外の休業の
取得		□取得予定□取得中□取得済み理由□
介護休業
□病休□その他（）
41
期間年月日～年月日
42
11復職（予定）年月日□復職予定□復職済み年月日
43
12育児のための短時間
勤務制度利用有無
※取得予定を含む		□取得予定□取得中期間年月日～年月日
44
主な就労時間帯
・シフト時間帯		時分～時分
（うち休憩時間
分）
45
13保育士等としての勤務実態の有無□有□
有（予定）
□無
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14備考欄
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48
49
保護者記入欄
50
児童名生年月日年月日幼稚園
保育園		□利用中□
申込中（第一希望）
51
児童名生年月日年月日幼稚園
保育園		□利用中□
申込中（第一希望）
52
児童名生年月日年月日幼稚園
保育園		□利用中□
申込中（第一希望）
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54
55