ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBD
1
返信先FAX番号:0930-25-2882
2
2026年度(令和8年度)　事業所登録票E-mail:kenshin@shinyukuhashihospital.or.jp
3
4
※要返信※　
5
※太枠内は記入必須です。　申込日 2 0 2 年 　 月 　 日　
6
7
■事業所登録■お支払い方法登録
8
9
※お支払い方法を下記3パターンから1つお選び下さい。
10
（フ リ ガ ナ）
事 業 所 名 称		　ご希望方法の欄にチェック✔をお願いします　（複数選択不可）　
11
12
当日窓口支払い
　※企業への結果送付は無し
13
事 業 所 住 所〒-
14
15
全て企業支払（月末締め）
　※企業への結果控え有り
16
電 話 番 号　　　　　
17
（お問い合わせ先）
18
(フ リ ガ ナ）
ご 担 当 者 氏 名		コースのみ企業支払（月末締め）
オプションは当日窓口払い
　※企業への結果控え有り
19
20
21
22
請求先住所が上記と別の場合は記入して下さい
23
請求先住所　〒
電話番号
24
25
担当者名
26
27
【留意事項】
28
　●個人負担の領収書の宛名に、企業名をご希望の場合は、事前にお申し出下さい。
29
　●領収書は受診当日のみの発行です。必ず、受領をお願いします。
30
　●受診日後に領収書を希望された場合、理由いかんに関わらず再発行手数料が発生いたします。
31
　●退職等により被保険者資格喪失の場合、補助を受けての受診は出来ません。必ずご連絡ください。
　　新行橋病院　健診室
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100