ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
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S
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¡ MUY IMPORTANTE! NO OLVIDE ACTIVAR LOS MACROS-ACTIVEX DE ESTA HOJA !
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1 -
Seleccione la prueba en la lista desplegable
5
2 -
Rellene el Boletín, guardelo en su ordenador y envíelo al Organizador (Recomendable enviar por Correo electrónico)
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Para pruebas posteriores ABRA EL DOCUMENTO GUARDADO EN SU ORDENADOR, seleccione la nueva prueba en la lista desplegable, modifique unicamente aquellos datos personales o del vehículo que sea necesario y envíelo al Organizador
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ESTADO NORMAL (Todos los datos visibles) Lista Pruebas
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Active la casilla para imprimir un Boletín de Inscripción vacío
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14/2/2025CAMPEONATO de ANDALUCIA
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RALLYES ASFALTO 2022
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Nombre de la pruebaFecha de la prueba
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IX Rallye Sliks de Sevilla15-10-2022
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 ESC SLICKSSOLICITUD de INSCRIPCION
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 CALLE MIGUEL HERNANDEZ 8
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Fecha y hora de recepciónNº EntradaNúmero
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 41980-LA ALGABA (SEVILLA) (SEVILLA)
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Fecha:
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 TLF: 670.33.86.34 / 615.16.98.88
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 e_mail: escuderiasliks@gmail.comHora:
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30
31
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DATOS PERSONALES
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CONCURSANTE
Nombre Competidor
Representante:
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36
Dirección
 C.P.:
Población:
37
38
Provincia:
País:
NIF / CIF:
Licencia:
Copia:
39
40
Teléfono:
Teléfono:
 FAX:
e_mail:
41
42
43
PILOTO
1º Apellido
 2º Apellido
Nombre:
FEMINA (S/N)
44
45
Dirección
 C.P.:
Población:
46
47
Provincia:
País:
 NIF:
Licencia:
 Fecha Nacimiento:
48
49
Teléfono:
Teléfono:
 FAX:
e_mail:
50
51
52
COPILOTO
1º Apellido
 2º Apellido
Nombre:
FEMINA (S/N)
53
54
Dirección
 C.P.:
Población:
55
56
Provincia:
País:
 NIF:
Licencia:
 Fecha Nacimiento:
57
58
Teléfono:
Teléfono:
 FAX:
e_mail:
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DATOS del VEHÍCULO
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 Marca
Ficha Homologación
Tipo de vehículo (Seleccionar de la Lista)
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#N/A
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Modelo
 Procedencia F-2000AñoNº ITV HISTORICOS - F2000
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 Cilindrada Matricula
TURBO
GrupoCLASECAMARAS ON BOARD
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Cilindrada Corregida
Nº de Chasis
70
 0 cc
71
80
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DERECHOS de INSCRIPCIÓN
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83
Hasta7/10/2022Despues del cierreNº CUENTA BANCARIA FAA (CAIXABANK) IBAN ES25PUBLICIDAD
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86
250 €300 €210038560200155516
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49
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89
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92
De conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679, de 27 de abril (GDPR), y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), le informamos de que los datos personales y la dirección de correo electrónico del interesado, se tratarán bajo la responsabilidad de FEDERACIÓN ANDALUZA DE AUTOMOVILISMO por un interés legítimo y para el envío de comunicaciones sobre nuestros productos y servicios, y se conservarán mientras ninguna de las partes se oponga a ello. Los datos no se comunicarán a terceros, salvo obligación legal. Le informamos de que puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos y los de limitación y oposición a su tratamiento dirigiéndose a C/ SANTO DOMINGO (EDIFICIO ALMERIA, LOCAL 1), 22 - 11402 JEREZ DE LA FRONTERA (Cádiz). Email: interventor@faa.net. Si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente, podrá presentar una reclamación ante la autoridad de control en www.aepd.es. El Competidor firmante declara conocer el CDI, las Prescripciones Comunes y el Reglamento Deportivo del Campeonato de Andalucia de Rallyes, así como también el Reglamento Particular de la Prueba y se compromete a aceptarlos sin ninguna reserva, tanto por sí mismo como por su piloto, por lo que solicita su inscripción en la prueba.TROFEOS Y COPAS
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Firma del Consursante o representante
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En Entrega de Documentación
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FALSE01-01-96
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17/1/2013CAMPEONATO de ANDALUCIA
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RALLYES ASFALTO 2022
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