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PROCEDIMIENTO ATENCIÓN EN SALUD PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD - PSSPágina 1 de 1
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Código: DH-P07-F22
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DESESTIMIENTO CANALIZACIÓN
A URGENCIAS PSICOLOGICO		Versión: 01
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Fecha Aprobación:05/08/2025
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FECHA: Dia: Mes: Año: No.DE IDENTIFICACION
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NOMBRE
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ACUDIENTEPARENTESCO
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Yo, _________________________________________________________identificado/a con numero de documento de identidad ______________________ declaro que he recibido orientación psicológica en la Prestadora de Servicios de Salud de la Universidad del Tolima. Durante la consulta, se me explicó la necesidad de ser canalizado a _________________________________de la ciudad de ____________ para recibir atención especializada.
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DECISION DEL CONSULTANTE
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A pesar de la recomendación profesional, bajo mi responsabilidad y la de ___________________________________________ identificado/a con numero de documento __________________ , he decidido NO acudir a la ____________________________ de la ciudad de _________________ en este momento.
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COMPROMISOEntendiendo la importancia de la atención médica y el riesgo que representa mi decisión. Me comprometo a iniciar atención psiquiátrica y psicológica lo antes posible, buscando alternativas de atención a través de mi EPS.
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CONCIENCIA DE LAS CONSECUENCIAS Soy consciente de las posibles consecuencias que mi decisión puede acarrear para la salud y bienestar. Asumo la responsabilidad por las decisiones tomadas y cualquier riesgo que esto implique.
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OBSERVACIONES
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FIRMA DEL CONSULTANTE FIRMA ACUDIENTEFIRMA DEL PROFESIONAL
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