ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCHCICJCKCLCMCNCOCPCQCR
1
2
組織様式第5号
労働保険料算定基礎賃金等の報告
3
4
 住所労働保険番号
5
府県所掌管轄基幹番号枝番料変
3.事業の概要
4.特掲事業
5.新年度賃金見込額
6
281
該当する
1
前年度と同額
7
2
該当しない
2
前年度と変わる
8
 事業場名雇用保険事業所番号千円
9
--千円
10
 事業主名殿
6.延納の申請
11
1
一括納付
3 委託解除年月日
12
事業場TEL:
事務組合名
加東市商工会労働保険事務組合
2
分納(3回)
13
(TEL: 0795 - 42 - 0253 )
4 委託解除拠出金出納済
14
15
     項目


  月別
1. 労 災 保 険 対 象 労 働 者 数 及 び 賃 金1. 雇 用 保 険 対 象 被 保 険 者 数 及 び 賃 金
16
(1)  常 用 労 働 者(2)  役員で労働者扱いの者(3)  臨 時 労 働 者(4)        合 計(5)  被 保 険 者(6)  役員で労働者扱いの者(7)        合 計
17
常用労働者のほか、パート、アル
バイトで雇用保険の資格のある人
を含めます。
(業務執行権を有する者の指示を
受け労働に従事し、賃金を得て
いる者等)
(パートタイマー、アルバイト等)
※雇用保険に加入していない労働者
( (1)+(2)+(3) )(日雇労働被保険者に支払った賃金を
含む。なお、パートタイマー、アルバイト等
雇用保険の被保険者とならない者を除く)
(給与支払等の面からみて
労働者的性格の強い者)
( (5)+(6) )
18
19
人員支 払 賃 金人員支 払 賃 金人員支 払 賃 金人員支 払 賃 金人員支 払 賃 金人員支 払 賃 金人員支 払 賃 金
20
令和5年4月
21
5月
22
6月
23
7月
24
8月
25
9月
26
10月
27
11月
28
12月
29
令和6年1月
30
2月
31
3月
32
賞与等
33
賞与等
34
賞与等
35
合計1ヵ月平均使用
労働者数  人
A1ヵ月平均使用
労働者数  人
B1ヵ月平均高年
齢労働者数 人
C
36
D千円E千円F千円
37
38
8※業種変更年月業種変更前
(業種変更が無い時)
ab千円cd千円ef千円
39
40
業種変更後千円千円千円
41
42
43
No9.特別加入者の氏名10.承認された
基礎日額
11.適用月数12.希望する
基礎日額
No9.特別加入者の氏名10.承認された
基礎日額
11.適用月数12.希望する
基礎日額
No9.特別加入者の氏名10.承認された
基礎日額
11.適用月数12.希望する
基礎日額
44
確定概算確定概算確定概算申告済概算保険料
45
46
000000
47
48
000000
49
50
000000
作成者氏名
51
52
000000
53
54
上記のとおり報告します。
7.予備欄
予備欄1予備欄2予備欄3
55
1期
56
令和 8
57
2期
58
事業場名
59
3期
60
事業主氏名
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
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85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100