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公示　本競技会はFIAの国際モータースポーツ競技規則に準拠した日本自動車連盟（JAF)の国内競技規則に従って開催される。
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参加申込書
20年月日
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競技会名称：
格式：　
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私はJAF国内競技規則及び2026年関東デイラリーシリーズ共通規則書及び競技会特別規則書に従って参加申込いたします。
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チーム名参加クラスA / B / C　　/　　L
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参加車両名受理書送付先①/②/③/④
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※運転免許証または競技ライセンス未取得者は、競技ライセンスNo,欄に”未取得”と記載のこと。③・④の乗員については該当に○を記入。
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①ドライバーフリガナJMRCスポーツ保険加入　/　未加入JMRC加盟　/　未加盟
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氏　名生年月日西暦年月日年齢性別男/女
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住　所〒
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ＴＥＬＦＡＸ携帯E-Mail
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競技ライセンス種別国際　/　国内　A / B / C-C/C-R地域コードNo,
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運転免許証種別取得昭和 / 平成 / 令和年月日No,
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所属クラブ名称略称クラブ登録No,公認/加盟/準加盟/承認　　　　　　　　JMRC加入クラブ・未加入クラブ
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②ナビゲーターフリガナJMRCスポーツ保険加入　/　未加入JMRC加盟　/　未加盟
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氏　名生年月日西暦年月日年齢性別男/女
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住　所〒
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ＴＥＬＦＡＸ携帯E-Mail
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競技ライセンス種別国際　/　国内　A / B / C-C/C-R地域コードNo,
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運転免許証種別取得昭和 / 平成 / 令和年月日No,
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所属クラブ名称略称クラブ登録No,公認/加盟/準加盟/承認　　　　　　　　JMRC加入クラブ・未加入クラブ
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③乗員フリガナJMRCスポーツ保険加入　/　未加入JMRC加盟　/　未加盟
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氏　名生年月日西暦年月日年齢性別男/女
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ナビゲーターパッセンジャー住　所〒
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ＴＥＬＦＡＸ携帯E-Mail
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競技ライセンス種別国際　/　国内　A / B / C-C/C-R地域コードNo,
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運転免許証種別取得昭和 / 平成 / 令和年月日No,
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所属クラブ名称略称クラブ登録No,公認/加盟/準加盟/承認　　　　　　　　JMRC加入クラブ・未加入クラブ
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④乗員フリガナJMRCスポーツ保険加入　/　未加入JMRC加盟　/　未加盟
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氏　名生年月日西暦年月日年齢性別男/女
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ナビゲーターパッセンジャー住　所〒
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ＴＥＬＦＡＸ携帯E-Mail
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競技ライセンス種別国際　/　国内　A / B / C-C/C-R地域コードNo,
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運転免許証種別取得昭和 / 平成 / 令和年月日No,
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所属クラブ名称略称クラブ登録No,公認/加盟/準加盟/承認　　　　　　　　JMRC加入クラブ・未加入クラブ
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誓約書20年月日
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　私は、本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など、本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコース・スピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告いたします。
　私はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、社団法人日本自動車連盟（JAF)をはじめ競技関係者(団体および個人)の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。　私は大会開催日においては主催クラブへ加入いたします。　以上誓約いたします
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①ドライバー署名
親権者署名
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②ナビゲーター署名
親権者署名
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③乗員　署名
親権者署名
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④乗員　署名
親権者署名
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主催者　　使用欄受付番号受付日保険料審査ポイント順位ゼッケン
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