ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABAC
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　 2026 年　　4月　　9日　　　　作 業 指 示 書 ・ 日 報 ・ ＫＹＭ 実 施 記 録【元請会社より工事会社への安全指導】
［AM］　　　　　　　　　　　［PM］
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工事場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
八和田山工場課　高所作業 　有(　　　　ｍ)　・　無
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　火気使用　　　有　・　無　　監視者　　　　　　　　　　　　　
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工事名　　　　木箱のﾋﾞﾆｰﾙﾛｰﾌﾟを切る作業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　危険物施設・火気使用制限場所 　　有　・　無
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　火気終了時刻　 　時 　　分　会社名㈱三五
作業責任者氏名　堂崎
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　【作業指示書・日報】　※このｼｰﾄに記入しきれない場合は様式5aへ記入すること
　監視完了時刻　 　時 分　　←完了時記入
※　危険要因を空欄へ○印
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№作 業 内 容作業者名8 10 　 12 　　 14 　　 16　　 18 　 20時ＡＢＣＤＥＦ火災他特記事項
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挟まれ重量物車両墜転落感電高熱物火災その他
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1ｶｯﾀｰﾅｲﾌとｹﾌﾞﾗ手袋を用意する山口○切創防止の手袋を使う
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2ﾋﾞﾆｰﾙﾛｰﾌﾟを手に持って持ちあげる関○○木箱の重量は100kg
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3ｶｯﾀｰﾅｲﾌでﾋﾞﾆｰﾙﾛｰﾌﾟを切る関○3か所を切る
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　【KYM実施記録】　※　作業者全員で、作業前に現地現物で○印の危険要因を危険ﾎﾟｲﾝﾄとﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰについて洗い出し対策を記入してください
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№（危険要因）　　上記作業内容 危険ﾎﾟｲﾝﾄﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰ
12分類№		対策　（私たちはこうする）№（危険要因）　　上記作業内容 危険ﾎﾟｲﾝﾄﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰ
12分類№		対策　（私たちはこうする）
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（他）ｶｯﾀｰﾅｲﾌを取り出す時、
③
刃先が出ていないことを確認
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（　　　）
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　　刃先が出ていて指が接触――
（　　　）
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（他）手を滑らせｶｯﾀｰﾅｲﾌが足に刺さる
⑦
慎重にｶｯﾀｰﾅｲﾌを取り出す
（　　　）
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（B）木箱が動き足先を挟む
⑨安全靴を着用する5
（　　　）
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（他）ﾛｰﾌﾟ淵に指が擦れで切創する
④⑦⑨
ｹﾌﾞﾗ手袋を正しく着用する
（　　　）
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（他）木箱からﾛｰﾌﾟが外れ尻もちをつく
④⑦⑨
無理な力でﾛｰﾌﾟを引っ張らない
（　　　）
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（他）ｶｯﾀｰﾅｲﾌの刃が滑り手を切る
④⑨
ｹﾌﾞﾗ手袋を正しく着用する
（　　　）
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（他）ﾛｰﾌﾟが切れた時、ﾛｰﾌﾟ先端が顔に当たる
④⑦⑨
顔をﾛｰﾌﾟに近づけない
（　　　）
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（他）ｶｯﾀｰﾅｲﾌの刃先が折れて顔に当たる
①⑨ﾊｻﾐを使う
（　　　）
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【作業環境でやりにくい箇所はないか】
【健康問いかけKY】
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　手元が暗いので、明るい場所で作業がおこないたい
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【危険ﾎﾟｲﾝﾄとﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰから特に気をつけないといけないことはないか】
【KYM / 健康確認了承ﾁｪｯｸ】　※全員ﾌﾙﾈｰﾑでｻｲﾝ
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　重量物の取り扱いには十分気をつけること
堂崎　義人
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【本日の行動目標】
山口　祐一
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　保護具着用ヨシ！
ヨシ　！
関　浩康　
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（帳票ルート）作業責任者→工事責任者→元請会社で保管
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