ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
Nama : MuzemmilAlamat : DSN TAKONG
3
Umur : 01-Jul-62NIK : 3527030107620070
4
Tanngal skreening : 16/1/2023
5
6
PEMERIKSAAN FISIK
7
TD : 120/80 TB: 155 BB: 55 LP : 78
8
GDA : 128 KOLESTEROL : 165
9
10
11
PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN
INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI		PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN
INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI
12
13
14
NOFUNGSISKORKETERANGANHASIL
15
1Mengendalikan rangsang BAB0
1
2		Tidak terkendali /tak teratur (perlu pencahar)2
16
Kadang-kadang tak terkendali (1 x /minggu )
17
Terkendali teratur
18
2Mengendalikan rangsang BAB0
1
2		Tak terkendali atau pakai kateter2
19
Kadang-kadang tak terndali (hanya 1 x /24 jam )
20
Mandiri
21
3Membersihkan diri (mencuci wajah, menyikat rambut,mencukur kumis,sikat gigi)0
1		Butuh pertolongan orang lain1
22
Mandiri
23
4Penggunaan WC (keluar masuk WC,melepas / memakai celana,cebok,menyiram)0
1


2		Tergantung pertolongan orang lain2
24
Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
25
Mandiri
26
5Makan minum (jika makan harus berupa potongan dianggap dibantu)0
1
2		Tidak mampu2
27
perlu ditolong memotong makanan
28
Mandiri
29
6Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya (termasuk duduk di temapt tidur)0
1
2
3		Tidak mampu3
30
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
31
Bantuan minimal 1 orang
32
Mandiri
33
7Berjalan di tempat rata (atau jika tidak bisa berjalan,menjalankan kursi roda)0
1
2
3		Tidak mampu3
34
Bisa (pindah)dengan kursi roda
35
Berjalan dengan bantuan 1 orang
36
Mandiri
37
8Berpakaian (termasuk memasang tali sepatu,mengencangkan sabuk)0
1
2		Tergantung orang lain2
38
Sebagian dibantu (mis:mengancing baju)
39
Mandiri
40
9Naik turun tangga0
1
2		Tidak mampu2
41
Butuh pertolongan
42
Mandiri
43
10Mandi0
1		Tergantung orang lain1
44
Mandiri
45
SKOR20
46
47
Skor
48
20 : Mandiri (A)
49
12-19 : Ketergantungan ringan (B)
50
9-11 : Ketergantungan Sedang(B)
51
5-8 : Ketergantungan Berat (C)
52
0-4 : Ketergantungan Berat (C)
53
54
55
56
57
INSTRUMEN
ABBREIAVED MENTAL TEST (AMT)
58
59
60
SALAH = 0BENAR = 1
61
ABerapakah umur anda?1
62
BJam berapa sekarang1
63
CDimana alamat anda?1
64
DTahun berapa sekarang?1
65
ESaat ini kita sedang berada dimana1
66
FMampukah pasien mengenali dokter atau perawat1
67
GTahun berapa Indonesia merdeka1
68
HSiapa nama presiden RI sekarang1
69
ITahun berapa anda lahir1
70
Jmenghitung mundur dari 20 sampai 11
71
Jumlah Skor :10
72
KPerasaan Hati (afek) : pilih yang sesuai dengan kondisi pasien
1. Baik 2 .Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas
73
74
Interpretasi :
75
Skor 8-10 Menunjukkan normal
76
Skor 4-7 Gangguan ingatan sedang
77
Skor 0-3 Gangguan ingatan berat
78
79
80
81
INSTRUMEN EVALUASI STATUS MENTAL MINI (MMSE)
82
83
84
BUTIR
TESNILAI MAKSNILAI
85
1ORIENTASI
86
Sekarang (tahun),musim,(bulan),hari apa?55
87
2Kita berada dimana?(negara),propinsi,kota,Gedung tanyakan pada responden55
88
REGISTRASI
89
3Pemeriksa menyebut 3 bendayang berbeda kelompok selang 1 detik (misal apel,uang,meja),respondendiminta mengulani.Nilai untuk tiap nama benda yang benar.Ulangi sampai responden dapat menyebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan33
90
ATENSI DAN KALKULASI
91
4Pengurangan 100dengan 7 secara berurutan,nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.Hentikan setelah 5 jawaban,atau responden diminta mengeja tebalik kata "WAHYU"(nilaidiberi pada huruf yg benar sebelum kesalahan:misalnya uyahw=2 nilai)55
92
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
93
5responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas33
94
BAHASA
95
6Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditujukan ( perlihatkan pensil dan jam tangan )22
96
7Responden diminta mengulang kalimat :"tanpa kalau dan tetapi"11
97
8Responden diminta melakukan perintah: "Ambil kertas ini dengan tangan anda,lipatlah menjadi dua dan letaakkan di lantai"33
98
9Responden dimintamembaca dan melakukan yang dibaca: "pejamkanlah mata anda"11
99
10Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 11
100
11Responden diminta menyalin gambar11