ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
मुख्याध्यापकांनी प्रस्तावासोबत सादर करावयाचे विहीत प्रपत्र
2
माध्यमिक शाळेतील विजाभज-विमाप्र विदयार्थ्याना गुणवत्ता शिष्यवृत्ती
3
इयत्ता 5 वी ते 10 वी च्या वर्गामध्ये शिकणा-या मुला/मुलींना गुणवत्ता शिष्यवृत्ती देण्यासाठी प्रस्ताव(प्रवर्गनिहाय प्रस्ताव स्वतंत्र सादर करावेत)
4
शाळेचा प्रकार :
5
शाळेचे नांव व पत्ताराष्ट्रीयकृत बॅकेचे नांव
6
Udise codeशाखेचे नांव
7
मुख्याध्यापकाचे नांवIFSC Code
8
मुख्याध्यापकांचा मोबाईल क्रं.Account Number
9
10
अ.क्र.शाळेचे नाव व पत्ता (तालुका) Udise Codeमुख्याध्यापक/ संबंधित लिपिक यांचा भ्रमणध्वनी व चालु स्थितीत ईमेलरजिस्टर क्रमांकविदयार्थ्यांच पूर्ण नांव (बँक पासबुक नुसार इग्रजी मध्ये)इयत्ताजात व पोटजात (शाळेच्या अभिलेख्या नुसार)विध्यार्थ्याच्या उपस्थितीची टक्केवारीमागील परिक्षेचा तपशीलमंजूर शिष्यवृत्ती रक्कमआधारकार्ड क्रमांक (बॅक खात्याशी लिंक असलेल्या)विदयार्थ्याचे राष्ट्रीयकृत बॅकखात्याचे नांवबॅक शाखेचे नांवIFSC Codeराष्ट्रीयकृत बॅक खाते क्रमांक
11
मागील इयत्ता सन 20 -एकुण गुणगुणांची टक्केवारी
12
1234567891011121314151617
13
1
14
2
15
3
16
4
17
5
18
6
19
एकुण
20
एकुण रक्कम रुपये ----------------------- अक्षरी रुपये -------------------------------------------------
21
22
प्रमाणित करण्यात येते की,
23
1) वरील दर्शविण्यात आलेल्या विद्यार्थ्यांच्या जाती शाळेच्या अभिलेख्यानुसार योग्य असल्याची खात्री करण्यात आली आहे.
24
2) वरील दर्शविण्यात आलेल्या विद्यार्थ्यांची बॅकेची माहिती बरोबर असल्याची खात्री करुन आधार क्रमांक बॅकेशी संलग्न करणेत आलेची नोंद शाळेच्या दप्तरी ठेवण्यात आलेली आहे.
25
3) वरील दर्शविण्यात आलेल्या विद्यार्थ्यांना शाळेत नियमित प्रवेश देणेत आलेला आहे व त्या उपस्थिती नियमित आहे आणि प्रवेशित विद्यार्थ्यांला एकच शिष्यवृत्तीचा लाभ देण्यात आलेला आहे.
26
4) वरील दर्शविण्यात आलेली माहिती व सॉप्टकॅापी मध्ये जमा केलेली माहिती सारखी असल्याची खात्री करणेत आली आहे.
27
5) वरील तपशिलातील सर्व माहिती कागदपत्रांच्या आधारे तपासलेली असुन ती बरोबर आहे सदर कागदपत्र शाळेच्या दप्तरी जतन करून ठेवलेले असून कार्यालयाच्या आवश्यकतेनुसार उपलब्ध करून देण्यात येईल ,शिष्यवृत्ती मिळण्याकरिता विद्यार्थी पात्र असलेची पडताळणी मी केली आहे. सदरची माहिती खोटी अथवा चुकीची आढळल्यास नियमानुसार होणा-या कारवाईस मी जबाबदार राहील याची मला जाणीव आहे.
28
नियमानुसार होणा-या कारवाईस मी जबाबदार राहील याची मला जाणीव आहे.
29
मुख्याध्यापक
30
 फॉर्ममधील सर्व माहिती इंग्रजीमध्ये कॅपीटल अक्षरामध्ये (Fount- Times New Roman -Size 12) ´Ö¬µÖê भरून दयावी जेनेकरून रक्कम विदयार्थ्याच्या खात्यातून परत येणार नाही.
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100