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原本：コピーして使用下さい
送付月日
令和　　　年　　　月　　　日
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雇用保険取得処理願
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事業所名電話FAX担当者名
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※雇用した日の翌月10日以降に提出する場合は、雇入日から出勤簿又はタイムカードと賃金台帳又は給与明細書を添付して下さい。
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※契約期間の定めがある場合及び短時間就労者（１週間の所定労働時間が２０ｈ～３０ｈまでの労働者）の場合は、
　雇用契約書、又は雇入通知書を添付して下さい。
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※商工会確認欄
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　　年　　月　　日付取得届等書類
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　※加入者のマイナンバーを電話にてご連絡願います。（この用紙には記入しないでください。）一式受け取りました。
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　（ご連絡がない場合は、こちらから問い合わせさせていただきます。）
担　　当：
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取得届※取得日①　フ　リ　ガ　ナ性別被保険者番号１週間の契約期間家族従業員・役員の有無
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氏　　名又は賃金支払形態賃金月額従事する職種就職経路所定※商工会記入欄
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ハローワーク提出日
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②　生　年　月　日前の勤め先（会社名）労働時間※上記の方は雇用保険に加入できません
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契約　　　有　・　無令和　　　年　　　月　　　日
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　　１．月給　　１．事務　１．安定所紹介
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男　　２．週給　　２．販売　２．自己就職期間　　年　　月　　　日
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　　３．日給　　３．ｻｰﾋﾞｽ　３．民間紹介有　・　無提出　　・　　保留
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女　　４．時給　　４．製造　４．把握していない～　　　年　　　月　　　日
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月　　　日付S・H　　　年　　　月　　　日生　　５．その他万円　（他　　　　　）時間更新　　　有　・　無
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契約　　　有　・　無令和　　　年　　　月　　　日
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　　１．月給　　１．事務　１．安定所紹介
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男　　２．週給　　２．販売　２．自己就職期間　　年　　月　　　日
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　　３．日給　　３．ｻｰﾋﾞｽ　３．民間紹介有　・　無提出　　・　　保留
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女　　４．時給　　４．製造　４．把握していない～　　　年　　　月　　　日
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月　　　日付S・H　　　年　　　月　　　日生　　５．その他万円　（他　　　　　）時間更新　　　有　・　無
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契約　　　有　・　無令和　　　年　　　月　　　日
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　　１．月給　　１．事務　１．安定所紹介
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男　　２．週給　　２．販売　２．自己就職期間　　年　　月　　　日
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　　３．日給　　３．ｻｰﾋﾞｽ　３．民間紹介有　・　無提出　　・　　保留
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女　　４．時給　　４．製造　４．把握していない～　　　年　　　月　　　日
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月　　　日付S・H　　　年　　　月　　　日生　　５．その他万円　（他　　　　　）時間更新　　　有　・　無
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※　雇用保険の適用範囲が
送付先：登米中央商工会
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①１週間の所定労働時間が20時間以上であること。
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②31日以上の雇用見込みがあること。
TEL：２２－３６８１
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③上記①と②に加えて試用期間（見習い期間）からの取得となります。
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取得手続きに関しまして、不明な点がありましたらご連絡下さい。FAX：２２－８５５３
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