A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | AA | AB | AC | AD | AE | AF | AG | AH | |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | บริษัท เอไอเอ จำกัด | รายงานเพิ่มเติม | (กรุณาแจ้งเลขที่กรมธรรม์ประกันชีวิตกลุ่มของท่านทุกครั้งที่ติดต่อกับบริษัทฯ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | เอไอเอ ทาวเวอร์ 2 | REPORT OF ADDITION | ข้อควรปฏิบัติ ๑. การเพิ่มเติม-ให้แนบแบบสมัคร และรายชื่อสมาชิกผู้มีสิทธิเข้าร่วมแต่ละคนที่ได้ปฏิบัติงาน ติดต่อกันมาดังปรากฎตามวันที่เข้าทำงาน | |||||||||||||||||||||||||||||||
4 | 181 ถนนสุรวงศ์ เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500 | และปัจจุบันกำลังปฏิบัติงานเต็มเวลา เพื่อรับเงินค่าแรงเต็ม | ||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | โทรศัพท์ 0 2634 8888 โทรสาร 0 2638 7721 | ๒. ถ้ามิได้รับรายงานเพิ่มเติมภายในระยะเวลาของการมีสิทธิภายใต้กรมธรรม์ของท่าน แล้วจะต้องยื่นหลักฐานตามแบบฟอร์มประกันชีวิตกลุ่ม | ||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | AIA.CO.TH | เพื่อแสดงความสามารถในการ ทำประกัน และ เอไอเอ จะรับก็ต่อเมื่อพอใจ และเห็นชอบด้วย | ||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | นามผู้ถือกรมธรรม์ | N.B. 1. For Additions, attach Enrollment Forms and list each employee who has been continuosly in your employ since the date of employment shown | ||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | Name of Policyholder | and is at present working full-time and for full pay. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | กรมธรรม์ประกันชีวิตกลุ่มเลขที่ | 2. If an Addition is not reported within the eligibility period under your policy, an Evidence of Insurability for Group Insurance form | ||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | Group Insurance No. | must be submited for AIA 's approval before Group Insurance is granted. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 | ธนาคาร | เลขที่บัญชี | สำหรับ เอไอเอ For AIA use | |||||||||||||||||||||||||||||||
15 | ใบรับรอง/ | รายชื่อสมาชิกผู้มีสิทธิเข้าร่วม | เพศ | โสด,แต่งงาน | วัน เดือน ปีเกิด (ค.ศ.) | เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน / | วันที่เข้าทำงาน (ค.ศ.) | เงินเดือน | ขั้น / ตำแหน่ง / แผน | วันมีผลบังคับ | ||||||||||||||||||||||||
16 | เลขประจำตัวพนักงาน | Name of Eligible Members | Sex | ,หย่า | Date of Birth (A.D.) | หนังสือเดินทาง(สำหรับชาวต่างชาติ) | Date of Employment (A.D.) | Annual / Monthly | Grade / Position / Plan | Effective Date | หมายเหตุ | |||||||||||||||||||||||
17 | Certificate/ | Marital Status | วัน | เดือน | ปี ค.ศ | ID Card / Passport No.for foeigner | วัน | เดือน | ปี ค.ศ. | Salary | วัน | เดือน | ปี ค.ศ. | Remarks | ||||||||||||||||||||
18 | Employment No. | D | M | Y (A.D.) | D | M | Y (A.D.) | D | M | Y (A.D.) | ||||||||||||||||||||||||
19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
21 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
22 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
23 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
24 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
25 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
26 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
27 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
28 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
29 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
30 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
31 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
32 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
33 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
34 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
35 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
36 | หมายเหตุ ในกรณีที่ต้องการความคุ้มครองอย่างต่อเนื่อง กรณีโอนย้ายระหว่างบริษัทในเครือ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
37 | กรุณาแจ้งชื่อบริษัทเดิม ที่โอนมาพร้อมระบุหมายเลขกรมธรรม์ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
38 | / ใบรับรองการประกันที่ช่องหมายเหตุ | วันรายงาน | ลายเซ็นผู้มีอำนาจลงนาม | |||||||||||||||||||||||||||||||
39 | Date of Report | Authorized Signature | ||||||||||||||||||||||||||||||||
40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
41 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
42 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
43 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
44 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
45 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
46 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
47 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
48 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
49 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
50 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
51 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
52 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
53 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
54 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
55 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
56 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
57 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
58 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
59 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
60 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
61 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
62 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
63 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
64 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
65 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
66 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
67 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
68 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
69 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
70 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
71 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
72 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
73 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
74 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
75 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
76 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
77 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
78 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
79 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
80 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
81 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
82 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
83 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
84 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
85 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
86 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
87 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
88 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
89 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
90 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
91 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
92 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
93 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
94 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
95 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
96 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
97 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
98 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
99 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
100 |