ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAH
1
บริษัท เอไอเอ จำกัดรายงานเพิ่มเติม
(กรุณาแจ้งเลขที่กรมธรรม์ประกันชีวิตกลุ่มของท่านทุกครั้งที่ติดต่อกับบริษัทฯ)
2
3
เอไอเอ ทาวเวอร์ 2REPORT OF ADDITION
ข้อควรปฏิบัติ ๑. การเพิ่มเติม-ให้แนบแบบสมัคร และรายชื่อสมาชิกผู้มีสิทธิเข้าร่วมแต่ละคนที่ได้ปฏิบัติงาน ติดต่อกันมาดังปรากฎตามวันที่เข้าทำงาน
4
181 ถนนสุรวงศ์ เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
และปัจจุบันกำลังปฏิบัติงานเต็มเวลา เพื่อรับเงินค่าแรงเต็ม
5
โทรศัพท์ 0 2634 8888 โทรสาร 0 2638 7721
๒. ถ้ามิได้รับรายงานเพิ่มเติมภายในระยะเวลาของการมีสิทธิภายใต้กรมธรรม์ของท่าน แล้วจะต้องยื่นหลักฐานตามแบบฟอร์มประกันชีวิตกลุ่ม
6
AIA.CO.TH
เพื่อแสดงความสามารถในการ ทำประกัน และ เอไอเอ จะรับก็ต่อเมื่อพอใจ และเห็นชอบด้วย
7
8
นามผู้ถือกรมธรรม์
N.B. 1. For Additions, attach Enrollment Forms and list each employee who has been continuosly in your employ since the date of employment shown
9
Name of Policyholder
and is at present working full-time and for full pay.
10
กรมธรรม์ประกันชีวิตกลุ่มเลขที่
2. If an Addition is not reported within the eligibility period under your policy, an Evidence of Insurability for Group Insurance form
11
Group Insurance No.
must be submited for AIA 's approval before Group Insurance is granted.
12
13
14
ธนาคารเลขที่บัญชีสำหรับ เอไอเอ For AIA use
15
ใบรับรอง/รายชื่อสมาชิกผู้มีสิทธิเข้าร่วมเพศโสด,แต่งงานวัน เดือน ปีเกิด (ค.ศ.)เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน / วันที่เข้าทำงาน (ค.ศ.)เงินเดือนขั้น / ตำแหน่ง / แผนวันมีผลบังคับ
16
เลขประจำตัวพนักงานName of Eligible MembersSex,หย่าDate of Birth (A.D.)หนังสือเดินทาง(สำหรับชาวต่างชาติ)Date of Employment (A.D.)Annual / MonthlyGrade / Position / PlanEffective Dateหมายเหตุ
17
Certificate/Marital Statusวันเดือนปี ค.ศID Card / Passport No.for foeignerวันเดือนปี ค.ศ.Salaryวันเดือนปี ค.ศ.Remarks
18
Employment No.DMY (A.D.)DMY (A.D.)DMY (A.D.)
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
หมายเหตุ ในกรณีที่ต้องการความคุ้มครองอย่างต่อเนื่อง กรณีโอนย้ายระหว่างบริษัทในเครือ
37
กรุณาแจ้งชื่อบริษัทเดิม ที่โอนมาพร้อมระบุหมายเลขกรมธรรม์
38
/ ใบรับรองการประกันที่ช่องหมายเหตุ
วันรายงาน ลายเซ็นผู้มีอำนาจลงนาม
39
Date of ReportAuthorized Signature
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100