ফরম-৪১-.xlsx

	A	B	C	G	H	J	M	O	Q	S	T	U	V	W	AA
1
2	ফরম-৪১
3	[ধারা ১৯,১৩১(১)(ক),১৫৫(২),২৩৪,২৬৪,২৬৫,২৭৩ এবং বিধি ১১৮(১),১৩৬,২৩২(২),২৬২(১),২৮৯(১)ও৩২১(১) দ্রষ্টব্য]
4	জমা ও বিভিন্নখাতে প্রাপ্য পরিশোধের ঘোষনা ও মনোয়নের ফরম
5
6
7
8		1	কারখানা / প্রতিষ্ঠানের নামঃ
9		2	কারখানা / প্রতিষ্ঠানের ঠিকানাঃ
10		3	শ্রমিকের নামঃ					বর্তমান ঠিকানাঃ
11		4	লিঙ্গঃ
12		5	পিতা/মাতা/স্বামী/স্ত্রীর নামঃ
13		6	জন্ম তারিখঃ		/	/
14		7	সনাক্তকরন চিহ্ন (যদি থাকে)ঃ
15		8	স্থায়ী ঠিকানাঃ	গ্রামঃ						ডাকঘর		ঃ
16				থানাঃ						জেলা		ঃ
17		9	চাকুরিতে নিযুক্ত তারিখঃ
18		10	পদের নামঃ
19
20	আমি এতদ্বারা ঘোষনা করিতেছি যে, আমার মৃত্যু হইলে বা আমার অবর্তমানে, আমার অনুকূলে জমা ও বিভিন্নখাতে প্রাপ্য টাকা গ্রহনের জন্য নিম্মবর্ণিত ব্যক্তিকে/ব্যক্তিগনকে মনোয়ন দান কারতেছি এবং নির্দেশ দিচ্ছি যে উক্ত টাকা নিম্মবর্ণিত পদ্ধতিতে মনোনীত ব্যক্তিদের মধ্যে বন্টন করিতে হইবে।
21
22	মনোনীত ব্যক্তি বা ব্যক্তিদের নাম ও ঠিকানা ও ছবি (নমিনির ছবিও স্বাক্ষর শ্রমিক কতৃক সত্যায়িত) এন আইডি নং						সদস্যদের সহিত মনোনীত ব্যক্তিদের সম্পক		বয়স		প্রত্যেক মনোনীত ব্যক্তিকে দেয় অংশ
23	1						2		3		4				5
24											জমাখাত				অংশ
25											বকেয়া মজুরী
26											প্রভিডেন্ট ফান্ড
27											বীমা
28											দুর্ঘটনার ক্ষতিপূরন
29											লভ্যাংশ
30											অন্যান্য
31
32	প্রত্যয়ন করিতেছি যে, আমার উপস্থিতিতে জনাব												লিপিবদ্ধ বিবরনসমূহ পাঠ করিবার
33	পর উক্ত ঘোষনা স্বাক্ষর করিয়াছেন।
34										মনোয়ন প্রদানকারী শ্রমিকের স্বাক্ষর,টিপসহি
35	তারিখ সহ মনোনীত ব্যক্তিগনের স্বাক্ষর অথবা টিপসহি													তারিখঃ
36	(শ্রমিক কর্তৃক সত্যায়িত ছবি)
37
38
39	মালিকের বা প্রাধিকারপ্রাপ্ত কর্মকর্তার স্বাক্ষর
40	তারিখ:
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100