ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
Rajd turystyczny. Poszukiwanie wiosny 2026
3
4
3 runda Turystycznego Pucharu Polski (TPP)
5
6
7
8
9
nr startowy
10
11
KIEROWCAPILOT
12
Nazwisko
13
Imię
14
Przynależność klubowa
15
Okręg
16
E-mail
17
Telefon komórkowy
18
Start Kierowcy w klasyfikacji prób SZ i na najlepszego kierowcę sezonuTAK/NIE**Start Pilota w klasyfikacji prób SZ i na najlepszego kierowcę sezonuTAK/NIE**
19
Kierowca oświadcza, że posiada uprawnienia i wymagane dokumenty uprawniające go do prowadzenia pojazdu, oraz dokumenty dopuszczające zgłoszony pojazd do ruchu na drogach publicznych.Start pilota w klasyfikacji prób SZ i na najlepszego kierowcę sezonu. Wybranie opcji TAK jest jednoznaczne z oświadczeniem pilota, że posiada uprawnienia i wymagane dokumenty uprawniające go do prowadzenia pojazdu.
20
21
22
OSOBY TOWARZYSZĄCE (nie wchodzą w skład załogi)
23
1.Imię i nazwiskoos. dorosła / dziecko***
24
2.Imię i nazwiskoos. dorosła / dziecko***
25
3.Imię i nazwiskoos. dorosła / dziecko***
26
*** udział w rajdzie dzieci do 12 lat jest bezpłatny
27
SAMOCHÓD
28
Marka
29
Model
30
Nr rejestracyjny
31
OPŁATY STARTOWEI termin: do 7 kwietnia 2025 r.II termin: do 14 kwietnia 2025 r.
32
33
Załoga (kierowca+pilot)80,00 zł100,00 zł
34
Osoba Towarzysząca30,00 zł30,00 zł
35
Razem do zapłaty
36
37
Przelew na konto Śląskiegu Klubu Motorowego w Wodzisławiu:
38
Mikołowski Bank Spółdzielczy w Mikołowie nr 63 8436 0003 0000 0536 0084 0001
39
Tytułem: "Poszukiwanie wiosny 2026 + nazwisko kierowcy";
40
41
Potwierdzenie przelewu proszę przesłać wraz z wypełnionym formularzem zlecenia na adres mailowy organizatora
42
sekretariat@skm.net.pl
43
WYMAGANE ZGODY:
44
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu w celu przygotowania i przeprowadzania imprezy.*
45
2. Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z moim udziałem z imprezy w której uczestniczę na stronie internetowej i profilach społecznościowych Śląskiego Klubu Motorowego i Polskiego Związku Motorowego. (Oświadczenie 1) *
46
3. Wyrażam zgodę na publikację zgłoszonych przeze mnie danych osobowych w materiałach informacyjnych z imprezy w której uczestniczę, na stronie internetowej i profilach społecznościowych Śląskiego Klubu Motorowego i Polskiego Związku Motorowego. (Oświadczenie 2)*
47
4. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią dokumentu "Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych w Śląskiego Klubu Motorowego":http://www.skm.net.pl/klub (Oświadczenie 3)*
48
5. Akceptuję zasady i przepisy Regulaminu rozgrywek oraz Regulaminu Uzupełniającego Imprezy oraz zobowiązuję się do przestrzegania instrukcji i decyzji Organizatora. Przyjmuję pełną odpowiedzialności za szkody i straty w stosunku do załóg i ich sprzętu, jak również spowodowane w sposób pośredni lub bezpośredni w stosunku do osób trzecich i ich mienia, oraz zrzekam się wszelkich późniejszych roszczeń w stosunku do Organizatora. Zobowiązuje się także do przestrzegania przepisów ruchu drogowego, zasad kultury motoryzacyjnej i koleżeństwa.
49
6. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą mailową/SMS o imprezach organizowanych przez Śląski Klub Motorowy oraz przez GKSPiT PZM, a także otrzymywanie ankiet dotyczących odbytych imprez.
50
51
* Obowązkowe zgody
52
** Niepotrzebne skreślić
53
54
………………………………………...…………………………………...........
55
podpis kierowcypodpis pilota
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100