ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACAD
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チーム名チーム名（ローマ字）
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参加種別(下のセルのプルダウンメニューから選択してください)
半角大文字最初の一文字のみ半角大文字
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記入例栄路　広島エイジ　ヒロシマM2006/4/3A731-4221広島県呉市本通3丁目4番10号
0823-32-5108
EIJIHiroshima Audax Randonneurs Hiroshima6000316031-14090-0000-0000090-9736-3886妻ajhiroshima3@gmail.com20◯◯損害保険△傷害保険ABC12345はいはいはいはいはい
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項　　目 氏　　名 シメイ 性　　別 生年月日血液型郵便番号都道府県住　　　所電話番号 氏ローマ字 名ローマ字所　　属所属番号AJ会員番号携帯電話緊急時連絡先緊急連絡先との続柄メールアドレススタート当日(4/3)年齢
（自動計算）		保険会社名保険の種類証券番号保険期間
※フレッシュの走行期間はこの保険期間内ですか？		賠償金額
※加入している保険の賠償責任保険金額は1億円以上ですか？		死亡、後遺症金額（本人）
※参加者本人の死亡・後遺障害時に保険金が支払われる保険に加入していますか？		宿　　泊懇親会
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チームリーダー126
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走者２126
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走者３126
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走者４126
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走者５126
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00
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*チーム名はACPに申請しますので、ローマ字記入を忘れずにお願いします。
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*原則として申込み後のチームリーダーの変更はできません。
17
*チームリーダーの方が全員分を取りまとめて申し込みをお願いします。
所属所属番号
18
　（参加費の振り込みもチームリーダーの名前での振り込みをお願いします）
ＡＪ会員で無所属→ Audax Japon600007
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　また、全ての連絡事項はチームリーダーの方へ連絡します。
 Audax Randonneurs Chubu600008
20
*事前にブルベカードをチームリーダーに送付しますので、ブルベカードにスタート・PC・ゴールの場所・
 Audax Randonneurs Shizuoka600012
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　　距離・予想到着時刻など、必要事項の記入をお願いします。
 Audax Randonneurs Kanagawa600014
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*PCは、到着時刻と場所の証明が必要です。
 Audax Randonneurs Utsunomiya600017
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　　（オープン・クローズの時間は有りません。通過チェックのみです）
 Audax Randonneurs Hokkaido600018
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 Audax Randonneurs Chiba600019
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 Audax Randonneurs Saitama600020
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 Audax Randonneurs Kinki600021
27
 Audax Randonneurs Okayama600022
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 Randonneurs Miyagi600024
29
 Randonneurs Club Nagoya600025
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 Audax Randonneurs Fukuoka600026
31
 Audax Randonneurs Club Shinano600027
32
 Velo Club Randonneurs Aoba600028
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 Audax Randonneurs Nishi Tokyo600029
34
 Audax Randonneurs Gunma600030
35
 Audax Randonneurs Hiroshima600031
36
 Randonneurs Tokyo600032
37
 Randonneurs Kumamoto600033
38
 Audax Randonneurs Nagasaki600034
39
 Randonneurs Tamagawa600035
40
 Audax Randonneurs Nihonbashi600036
41
 Randonneurs Sapporo600037
42
 Audax Randonneurs Shikoku600038
43
 Audax Randonneurs Kagoshima600039
44
Audax Randonneurs IWAKI 600040
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Randonneurs Sakura600041
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ＡＪ非会員→ Individuel Japon600099
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