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ABCDEFGHIJ
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Student ID # ______________Jonathan Alder Local School DistrictMaestro/a
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Información para emergencias & autorización medicalGrado
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Favor de usar bolígrafo- empuje con fuerza# de autobús
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Nombre legal del estudiante
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(Apellido)(Nombre)(Segundo Nombre)
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Fecha de nacimiento________________Teléfono de casa _______________________
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Dirección particular
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(Calle)(Número)(Ciudad)(Condado)(Código postal)
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Menos de un año a esta dirección? No Sí
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¿HAY UN ACUERDO DE CUSTODIA PARA ESTE ESTUDIANTE? No SiFavor de adjuntar una copia o vertificar si está en archivo
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¿Ha cambiado cualquier información de la custodia en el año pasado? No SíSi sí, favor de proveer la información a la oficina.
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Otra información de la custodia:
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Circunde la respuesta: ¿Quién es el contacto primario? Madre Padre ¿Viven Uds. juntos? Sí No
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Niño/a vive con: Madre Padre Ambos Guardián
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Nombre de la madre:EmpleadorMadre - móbil
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Correo electrónico - trabajo
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Nombre del padreEmpleadorPadre - móbil
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Correo electrónico - trabajo
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Si su hijo/hija está enfermo/a, herido/a o necesita irse a casa, ¿quién(es) debemos contactar?
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(Después de intentar de contactar a los padres)Las siguientes personas tienen permiso
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a llevar a mi hijo/hija de la escuela, estas personas deben de vivir cerca y estar disponibles durante las horas escolares:
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NombreRelación_________________________# de teléfono durante el día ___________
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# de móbil ____________________
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NombreRelación_________________________# de teléfono durante el día _____________
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# de móbil ____________________
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Propósito de la siguiente información: Para permitir a los padres y guardianes autorizar la provisión de
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tratamiento de emergencia para los niños que se ponen enfermos o heridos mientras están a cargo de las
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autoridades escolares, cuando no se puede contactar a los padres o guardianes.
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Alergias (penicilina, látex, cacahuetes, etc.)_________________________________________________________
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Medicinas actuales/razón:__________________________________________________________________
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Problemas de salud: ____________________________________________________________________________
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Altura__________Peso________Color de ojos_________Color del pelo__________
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Doctor Dr.# de teléfonoHospital Preferida
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Dentista Dr.# de teléfono
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Rellene sólo Parte I o Parte II
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PARTE I - DAR CONSENTIMIENTO
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En el caso de que la escuela intente de contactarme sin éxito, yo por la presente les doy mi consentimiento para cualquier tratamiento
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determinado necesario por el doctor encima o en el caso que el doctor preferido no esté disponsible, por otro doctor autorizado
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o dentista. Si es determinado necesario, la transferencia del niño/a a la hospital encima o cualquier hospital accesible razonablemente.
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Esta autorizacióm no cubre gran cirugía sino que las opiniones medicinales de dos otros médicos autorizados o dentistas, estando de acuerdo con la
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necesidad para la cirugía, sean obtenidas antes de esta cirugía. Le doy a la enfermera escolar permiso para comunicar, como necesario,
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con los empleados de la escuela acerca de la condición medicinal de mi hijo/a y las acciones de la/s medicina/s.
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Fecha:_____________Firma del padre/guardián__________________________________
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PARTE II - NEGAR CONSENTIMIENTO
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NO LES DOY consentimiento para el tratamiento medical de emergencia para mi hijo/a. En el caso de enfermedad o herida,
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deseo que la escuela autorize ninguna acción sino hacer lo siguiente:________________________________________________________________
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Fecha:_____________Firma del padre/guardián__________________________________
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