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PORVENIR - RIO GRANDE - PORVENIR
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 51 EDICION GRAN PREMIO DE LA HERMANDAD
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FECHA: 14,15 Y 16 DE AGOSTO DE 2026 PEÑA:
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FICHA DE INSCRIPCIÓN
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DATOS DEL VEHICULO PARTICIPANTE
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PROPIETARIO :
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MARCA :MODELO :AÑO :
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Nº DE MOTOR :PATENTE : COLOR :
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CILINDRADA : c.c.CHASIS Nº :
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E- MAIL : TELEFONOS:
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PILOTOANTECEDENTESCOPILOTO Y/O NAVEGANTE
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APELLIDOS
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NOMBRES
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NACIONALIDAD
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FECHA DE NACIMIENTO
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RUT O DNI
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Nº DE CARNET O DNI Y VENCIMIENTO
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GRUPO SANGUINEO
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ALERGICO ( MEDICAMENTO)
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TELEFONOS
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CIUDAD
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DOMICILIO
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LICEN. FADECH/A.C.R.G./OTRAS
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CONTACTO CASO DE EMERGENCIA
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E-MAIL
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FIRMA PILOTOFIRMA NAVEEGANTE
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Nombre y Apellido Concurrente:
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Fecha de Nacimiento:RUT O DNI
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e-mail:Nacionalidad:
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Nombre y Apellido Mecánico:
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Fecha de Nacimiento:RUT O DNI
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e-mail:Nacionalidad:
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Los solicitantes declaran conocer los reglamentos y los particulares de la competencia comprometiendose a respetarlos y acatarlos aceptando así mismo la ruta, autódromo o circuito en el estado que se encuentre los días de la competencia. Además, liberan a, FADECH, ADELFA y ACRG, a los organizadores y posibles auspiciantes, de toda responsabilidad por los daños físicos y/o materiales que pudieren sufrir, el o terceras personas u objetos dejando constancia que participan bajo su exclusiva responsabilidad. También queda expresamente notificado de cualquier declaración, en contra de la organización o personas del ente fiscalizador (A.D.E.L.F.A - ACRG), serán severamente sancionados. La organización cuenta con un seguro espectadores, que será exhibido en la Secretaria de la Prueba. El piloto certifica que su auto de competición está en perfectas condiciones mecánicas y que cuenta con todos los elementos de seguridad en perfectas condiciones. (buzos, cascos, hans, arneses, matafuegos, etc.)
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