C-RPI 01 Riesgos por industria - sector salud - IPS.xlsx

	A	B	C	D	E	F
1
2	RIESGOS POR INDUSTRIA - SECTOR SALUD - IPS
3
4	Auditoría comprendida entre el período					Referencia P.T.
5	Preparado por:		Fecha:			Versión: 1
6	Revisado por:		Fecha:			C-RPI 01
7	Aprobado por:		Fecha:			C-RPI 01
8
9	OBJETIVO
10	Identificar los riesgos que pueden estar presentes dentro del sector salud, enfocado a las Instituciones Prestadoras de Salud - IPS de sus procesos Core. La identificación de riesgos le permite a los auditores internos tener herramientas y fortalecer su sistema de control interno para la alta dirección de estas organizaciones.
11
12	USUARIOS
13	El DEA y la segunda línea (área de gestión de riesgos) deben identificar y actualizar los riesgos de las Instituciones Prestadoras de salud - IPS, mínimo anualmente, para que la organización identifique, actualice y fortalezca los controles de cada uno de los procesos, apoyando a la alta dirección en el cumplimiento de los objetivos estratégicos. Estos riesgos se identifican en la etapa de planeación para definir el plan anual de auditoría.
14
15
16	SUGERENCIA
17	** Los ejemplos de riesgo aquí enunciados no pretenden abarcar todas las situaciones, por lo que resulta necesario realizar un análisis específico en cada caso particular y determinar el nivel de exposición de la organización en los diferentes procesos, de acuerdo con la naturaleza del negocio.
18
19	No.	PROCESO	RIESGOS	CALIFICACIÓN DEL RIESGO
20				CALIFICACIÓN DEL RIESGO
21				PROBABILIDAD	IMPACTO	NIVEL DE RIESGO
22	1	Talento humano	Contratación del personal de la salud sin el cumplimiento de los requisitos normativos para el desarrollo de las funciones y sin registro en las entidades de control de acuerdo con su especialidad	Remoto	Medio	Aceptable
23	2		Contratación de personal de la salud desactualizado en temas relacionados con la prestación técnica de servicio y sin capacitaciones permanentes			Aceptable
24	3		Inoportunidad en el provisionamiento de personal requerido para la prestación de servicio y/o alta rotación			Aceptable
25	4		Falta de alineación de los procesos de contratación vs la prestación de servicios y sus requerimientos			Aceptable
26	5		Debilidad en la contratación de personal de salud especializado			Aceptable
27	6		Contratación de profesionales de la salud con sobrecostos por falta de definición de escalas salariales			Aceptable
28	7		Contratación de profesionales de la salud sin el cumplimiento de la entrega de elementos de protección normativos			Aceptable
29	8	Contratación de servicios técnicos o especializados	Prestación de servicios sin el cumplimiento de calidad, oportunidad y cobertura			Aceptable
30	9		Interrupción del servicio por incumplimiento en los pagos a prestadores de servicios			Aceptable
31	10		Sobrecostos por inadecuado análisis de necesidades de servicios especializados			Aceptable
32	11		Debilidades en los procesos de articulación con los municipios			Aceptable
33	12		Contratación de la red de servicios no alineada al modelo de atención			Aceptable
34	13		Modelos de contratación no alineados al modelo de servicio (cápita, evento, resultados, otro)			Aceptable
35	14		Contratos con la red de prestadores sin formalización y/o actualización de cobertura y tarifas			Aceptable
36	15		Contratación con terceros, con antecedentes legales y/o reputacionales			Aceptable
37	16		Contratación con prestadores que no cumplen los requisitos normativos para la prestación del servicio			Aceptable
38	17		Incumplimientos de los acuerdos de servicio definidos con los prestadores de servicio			Aceptable
39	18		Ausencia de un análisis de contratación de montos fijos, revisión de cápita y PGPS (pago global prospectivo), seguimiento de frecuencias y costos			Aceptable
40	19		Inadecuado análisis y seguimiento de la contratación de servicios especializados			Aceptable
41	20	Red de prestadores de servicio aliados	Pérdida de la habilitación por incumplimiento normativo y por afectación de terceros (prestadores aliados)			Aceptable
42	21		Sanciones por parte de entidades de vigilancia y control a prestadores aliados			Aceptable
43	22		Cierre de servicios de salud de los prestadores aliados			Aceptable
44	23		Inadecuada planeación de la prestación del servicio			Aceptable
45	24		Cobro y pago de procedimientos no realizados y/o fraudulentos			Aceptable
46	25		Inadecuada gestión, control y trazabilidad de las fórmulas médicas			Aceptable
47	26		Fraude por emisión de fórmulas médicas no autorizadas, por inadecuado acceso a los sistemas de información			Aceptable
48	27		Inadecuado control y registro de los prestadores de servicios y distribuidores de medicamentos en los sistemas de información			Aceptable
49	28		Pago de servicios sin soporte de ejecución y/o atención a pacientes			Aceptable
50	29		Pérdida reputacional y/o sanciones económicas por errores en los procedimientos médicos o incumplimientos en la regulación			Aceptable
51	30		Pérdida de credibilidad en la prestación de servicio por falta de capacidad y deficiencias del prestador aliado			Aceptable
52	31	Gestión comercial	Afiliaciones fraudulentas, compañías ficticias y cobro no autorizado a usuarios			Aceptable
53	32		Creación de usuarios ficticios			Aceptable
54	33		Parametrización errada de la información básica del paciente			Aceptable
55	34		Pérdida o disminución de usuarios por incumplimiento de promesas comerciales			Aceptable
56	35		Falta de definición del modelo comercial para la vinculación de nuevos usuarios			Aceptable
57	36		Fraude por actividades comerciales no autorizadas y sin cumplimiento de las políticas internas de la IPS			Aceptable
58	37		Desequilibrio de la oferta de servicios frente a la demanda evaluada por la IPS			Aceptable
59	38		Pago excesivo de incentivos sin políticas internas claras			Aceptable
60	39		Pérdida de usuarios y bajo crecimiento por inadecuada gestión de afiliaciones			Aceptable
61	40		Inadecuada e inoportuna gestión de recaudo			Aceptable
62	41	Costo médico	Desviación de la nota técnica de salud de los pacientes			Aceptable
63	42		Aumento de costos por inadecuada gestión del riesgo para pacientes de acuerdo con la nota técnica de salud			Aceptable
64	43		Desviación o aumento de costos por resultados en el CMP (Panel Metabólico Ampliado)			Aceptable
65	44		Riesgo reputacional por inadecuada administración de recursos para el programa de promoción y prevención			Aceptable
66	45		Inadecuado control del uso de ambulancias e incumplimiento de las políticas internas para la asignación de servicios (servicio vs tipo de ambulancia)			Aceptable
67	46		Uso de servicios y materiales internos (ecografía, rayos X, biopsias, etc.) sin un documento soporte o sin relación de orden médica			Aceptable
68	47	Procesos prioritarios	Prestar servicios de salud sin contar con la renovación de la habilitación anual otorgada por la Secretaría de Salud Correspondiente			Aceptable
69	48		Inadecuada definición y gestión de cohortes de riesgo			Aceptable
70	49		Falta de seguimiento e inadecuada clasificación de los pacientes que forman parte de la población de cohortes de riesgo prioritarias			Aceptable
71	50		Prestar servicios de salud sin estar inscritos en el REPS (Registro especial de prestadores de servicio de salud)			Aceptable
72	51		Baja capacidad resolutiva en atención de usuarios			Aceptable
73	52		Ausencia de guías técnicas que permita la utilización de las buenas prácticas para la seguridad del paciente			Aceptable
74	53		Demandas por inadecuada atención o afectación del paciente			Aceptable
75	54		Deficiencias en la definición de los procesos y protocolos de referencia y contrarreferencia			Aceptable
76	55		Demandas o quejas por prescripciones médicas erradas			Aceptable
77	56		Prescripciones médicas erradas por falta de identificación adecuada del paciente			Aceptable
78	57		Quejas o demandas por detección de infecciones en sitios de punción o de alto riesgo de contagio			Aceptable
79	58		Administración de medicamentos vencidos a los pacientes			Aceptable
80	59		Falta de protocolos de salud para la atención de pacientes			Aceptable
81	60		Demandas por intervenciones quirúrgicas deficientes			Aceptable
82	61		Atención inadecuada de pacientes y falta de monitoreo especializado, que terminen en hospitalización y/o muerte del paciente			Aceptable
83	62		Interrupción del plan de tratamiento del paciente a causa de huelgas de los profesionales de la salud			Aceptable
84	63		Fallecimiento del paciente por deficiencias en la aplicación de procesos o protocolos establecidos en la entidad			Aceptable
85	64		Debilidades en el desarrollo de los procesos de seguridad del paciente			Aceptable
86	65		Aplicación de procedimientos a pacientes sin evidencia de autorización por parte del paciente o familiares			Aceptable
87	66		Ausencia de auditorías periódicas para la prestación del servicio			Aceptable
88	67		Deficiencia en la implantación de programas de tecnovigilancia, radiovigilancia, farmacovigilancia, entre otros normativos			Aceptable
89	68		Inadecuada parametrización o desactualización de servicios, criterios de agrupación de eventos			Aceptable
90	69	Agendamientos y atención a usuarios	Acceso de personal no autorizado para la generación, modificación de citas médicas y autorización de procedimientos			Aceptable
91	70		Errores e inoportunidad para la autorización de servicios, procedimientos y entrega de medicamentos para pacientes			Aceptable
92	71		Desactualización e inconsistencia de la información de los RIPS (Registros individuales de prestación de servicios de salud)			Aceptable
93	72		Falta de implementación de PAMEC (programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud)			Aceptable
94	73		Afectación de la liquidación, verificación y aprobación de cuentas médicas por desactualización del CUM (Código Único de medicamentos) y CUPS (Clasificación Única de procedimientos en salud) en las bases de datos			Aceptable
95	74		Falta actualización de usuarios y su estado frente al pago de aportes			Aceptable
96	75	Cuentas médicas	Cuentas médicas no alineadas a la contratación y tarifas negociadas con la Entidad prestadora de salud (EPS)			Aceptable
97	76		Prestación de servicios sin verificación o comprobación de derechos en bases de datos, o con datos equivocados, prestación de servicios sin reporte o sin autorización			Aceptable
98	77		Generación de subfacturación o sobrefacturación, por deficiencia de control de tarifas			Aceptable
99	78		Emisión de facturas sin soportes de procedimientos realizados y/o sin documentación soporte/fraudulenta			Aceptable
100	79		Servicios prestados no facturados			Aceptable