Notificacao de Reacao Adversa.xls
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Ficha de Notificação de Reação Adversa a medicamento
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1Dados do paciente
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1.1Nome completo *alex
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1.2Sexo( ) Masculino( ) Feminino( ) Ignorado
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1.3Número do CNS*
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1.4Peso (kg)
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1.5Idade
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1.6Gestante( ) Sim ( ) NãoPeríodo de Gestação(meses)
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1.7Telefone *
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2Dados inerentes ao estádo de saúde do paciente
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2.1Dagnóstico (Conclusivo - confirmação do médico solicitante)
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2.2Hipótese diagnóstica (Quando não estiver formalizada pelo médico)
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2.3História pregressa da doença atual
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3Medicamentos utilizados pelo paciente
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Nome do P.ADoseVia de administraçãoData do inicio do usoData do fimdo usoMotivo do usoLoteFabricante
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4Descrição da Reação Adversa a medicamento
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ReaçãoData de início da reaçãoData do fim da reação
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5Descrição da RAM e evolução do quadro
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6Doenças concomitantes
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Tabagismo( ) Sim ( ) Não
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Etilismo( ) Sim ( ) Não
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Doença crônica( ) Sim ( ) NãoQual?
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Possui histórico de alergia a algum medicamento?( ) Sim ( ) NãoQual?
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7Algoritmo - Relação causa e efeito
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Score
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RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO: ____________________________________________________________________________________
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