ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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新型コロナウイルスワクチン　訪問接種申請書 兼 調査票
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申請日令和　　　　年　　　　月　　　　日
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氏名
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生年月日大正・昭和・平成　　　　　年　　　　月　　　　日
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住所姫路市
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日中連絡のつく連絡先電話番号（　　　　　－　　　　　－　　　　　）　
氏名　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
接種対象者との関係（　　　　　　 　　　 　）
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主治医医療機関名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）
主治医名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　）
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希望する接種内容□３回目（２回目接種の時期　　　　　　年　　　月　　　日）
□４回目（３回目接種の時期　　　　　　年　　　月　　　日）
□５回目（４回目接種の時期　　　　　　年　　　月　　　日）
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主治医への接種の依頼□依頼していない　⇒　まずは主治医に接種の依頼を行ってください。
□主治医がいない
□依頼したが断られた
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障害者手帳・介護認定状況□身体障害者手帳（　　　級）　□療育手帳（判定　　　）　
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□精神障害者保健福祉手帳（　　　級）　□要介護認定（要介護　　　）
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現在利用中の介護サービス・障害福祉サービス等□利用あり　（サービスの種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　）
□利用なし
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外出による接種が困難な具体的理由
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接種希望曜日・時間等
※ご希望に添えない場合があります		希望する曜日：□月　□火　□水　□木　□金　□土　□日
希望する時間：□いつでも良い　　□（　　 　 ：　 　 　～　 　　 ：　 　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　 　：　 　　～　　 　：　　 　）
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現在の病気・治療等の状況病　　名：□心臓病　□腎臓病　□肝臓病　□血液疾患　□血が止まりにくい病気　
　　　　　□免疫不全　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
治療内容：□血をサラサラにする薬（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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けいれん(ひきつけ)を起こしたことがありますか□はい　　□いいえ
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薬や食品などで、重いアレルギー症状（アナフィラキシーなど）を起こしたことがありますか。□はい　
⇒　薬・食品など原因になったもの（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□いいえ
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自宅周辺地図自宅周辺の地図に、自宅と駐車場の位置がわかるよう表示して添付してください。
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※接種を受ける際は、新型コロナウイルスワクチン接種券、事前記入した予診票および本人確認書類を必ずご準備ください。
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