医師とケアマネージャーとの連絡票（エクセル）202508.xlsx

	A	B	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	O	P	Q	S	T	V	W	X	Z	AC	AD
1
2	医師とケアマネジャーとの連絡票
3
4	①ケアマネジャー												②医師
5	送信日				年		月		日				送信日				年	月		日
6	事業所名												医療機関名
7	担当CM												医師
8	TEL												TEL
9	FAX												FAX
10
11	フリガナ											生年月日					年		月		日	明治	1
12	利用者氏　名											生年月日					年		月		日	大正	2
13	要支援			・	要介護			・	申請中			認定有効期間										昭和	3
14	要支援			・	要介護			・	申請中				年		月	日	～	年		月	日	平成	4
15																							5
16	①ケアマネジャーより
17		初回ご挨拶				利用サービスのご報告							生活状況等のご報告
18		居宅サービス計画書の送付								その他
19
20
21
22
23
24
25
26
27	②医師より
28		FAXの内容を承知しました。																				月
29		直接会います				（		曜日		時間帯は			時頃		）							火
30		電話をください				（		曜日		時間帯は			時頃		）							水
31		（	居宅サービス計画書						・		サービス利用票			）	を送ってください							木
32		その他																				金
33																						土
34																						日
35
36
37
38											（医師署名欄：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100