ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
 -แบบ อท. 1/2562-แบบ อท.1/2562
3
แบบรายละเอียดข้อมูลสมาชิกสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกรที่ประสบอุทกภัย ปี 2562 (พายุโซนร้อน "โพดุล" พายุโซนร้อน "คาจิกิ" )(สำหรับสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกร)
4
5
6
ที่สมาชิกบุคคลในครัวเรือนเป็นผู้ขึ้นทะเบียนเกษตรกรผ่านการตรวจสอบการขึ้นทะเบียนเกษตรกร วันที่ประสบภัยของสมาชิกตามประกาศเขตการให้ความช่วยเหลือ รายละเอียดของสัญญาเงินกู้การคำนวณดอกเบี้ยที่ขอชดเชย
7
จังหวัดชื่อสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกร
ชื่อ- สกุล
เลขบัตรประจำตัวประชาชนชื่อ- สกุลเลขบัตรประจำตัวประชาชนเลขที่สัญญา
ต้นเงินกู้
อัตราดอกเบี้ยสัญญาเงินกู้ลงวันที่สัญญาเงินกู้ครบกำหนดชำระจำนวนเงินที่ชำระต้นเงินกู้คงเหลือที่ขอเบิกชดเชยอัตราดอกเบี้ยวันที่เบิกรับเงินกู้วันที่เริ่มชดเชยดอกเบี้ยวันที่ชำระ/วันที่ครบสิทธิชดเชยดอกเบี้ย 1 ปีจำนวนวันที่ขอชดเชยจำนวนดอกเบี้ยที่ขอชดเชยจัดทำบันทึกต่อท้ายสัญญาเงินกู้
8
 (√ )(ว.ด.ป)(บาท)(%)(ว.ด.ป)(ว. ด. ป.)(บาท)(บาท)(%)
(ว.ด.ป)
(ว. ด. ป.)
(ว.ด.ป.)(วัน)(บาท) (√ )
9
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
(24) รายรวมทั้งสิ้น(25) บาท(26) บาท
23
24
ขอรับรองว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริงและเป็นไปตามคุณสมบัติ เงื่อนไขและหลักเกณฑ์ของมาตรการทุกประการ
25
26
ลงชื่อ...............................................................
27
(..............................................................)
28
ตำแหน่ง.................................................................
29
วันที่......................................................................
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100