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1 | Persona que diligencia: | Cargo de la persona que diligencia: | |||||||||||||||||||||||||||||||
2 | DATOS DE UBICACION | DATOS DE IDENTIFICACIÓN | INFORMACIÓN NUTRICIONAL Y DE GESTIÓN | ||||||||||||||||||||||||||||||
3 | N° | Fecha de atención | Regional | Municipio | Coordenadas de georreferencia | Corregimiento/ comunidad/ resguardo/ Barrio/ Vereda/ Resguardo/ Ranchería | Dirección de residencia | Tipo usuario | Tipo documento identidad | N.º documento identidad | Sexo | Nombre completo | Fecha de nacimiento | Edad | Nombre del responsable o informador | Parentesco con el usuario | Número de contacto usuario | Peso | Talla | Si es niña o niño menor de cinco años diligencie | Si es mujer o persona gestante diligencie | ¿La persona ya se encuentra vinculada a algún servicio del ICBF? | Si la respuesta anterior fue si, indique el nombre del servicio del ICBF en el cual se encuentra vinculada la persona. | ¿Se remitió a los servicios de nutrición? | Si la respuesta anterior fue si, indique el servicio de nutrición al que fue remitido | Nombre y cargo de la persona con la que se realizó la gestión de la remisión | |||||||
4 | Perímetro Braquial | Zscore Peso/Talla | Clasificación nutricional | Activacion de ruta salud (No aplica para gestantes) | Semanas Gestación | IMC gestante | Clasificación nutricional | ||||||||||||||||||||||||||
5 | Meses | Años | |||||||||||||||||||||||||||||||
6 | 1 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
7 | 2 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
8 | 3 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
9 | 4 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
10 | 5 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
11 | 6 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
12 | 7 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
13 | 8 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
14 | 9 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
15 | 10 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
16 | 11 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
17 | 12 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
18 | 13 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
19 | 14 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
20 | 15 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
21 | 16 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
22 | 17 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
23 | 18 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
24 | 19 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
25 | 20 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
26 | 21 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
27 | 22 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
28 | 23 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
29 | 24 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
30 | 25 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
31 | 26 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
32 | 27 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
33 | 28 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
34 | 29 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
35 | 30 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
36 | 31 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
37 | 32 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
38 | 33 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
39 | 34 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
40 | 35 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
41 | 36 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
42 | 37 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
43 | 38 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
44 | 39 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
45 | 40 | 126 | 4 | 0.0 kg | 0.0 cm | 0.0 cm | 0.0 | ||||||||||||||||||||||||||
46 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
47 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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