ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJ
1
別記第六号の三様式（第六条の二関係）
2
申請人等作成用 １
日本国政府法務省
3
For applicant, part 1
Ministry of Justice, Government of Japan
4
5
在　留　資　格　認　定　証　明　書　交　付　申　請　書
6
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
7
8
法務大臣殿
9
 To the Minister of Justice
10
11
　出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に
掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。
12
13
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for
the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
14
15
 　
16
17
1　国　籍・地　域
2　生年月日
 年月日
18
Nationality/Region
Date of birth
YearMonthDay
19
20
3　氏　名
21
Name
22
Family name
Given name
23
4　性　別
男・女
5　出生地
6　配偶者の有無
有・無
24
SexMale/Female
Place of birth
Marital status
Married/Single
25
26
7　職　業
8　本国における居住地
27
Occupation
Home town/city
28
29
9　日本における連絡先
30
Address in Japan
31
32
電話番号
携帯電話番号
33
Telephone No.
Cellular phone No.
34
35
10　旅券
(1)番　号
(2)有効期限
 年月日
36
Passport
Number
Date of expiration
YearMonth
Day
37
38
11　入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）
Purpose of entry: check one of the followings
39
□
Ｉ 「教授」
□
Ｉ 「教育」
□
Ｊ 「芸術」
□
Ｊ 「文化活動」
□
Ｋ 「宗教」
□
Ｌ「報道」
40
"Professor"
"Instructor"
"Artist"
"Cultural Activities"
"Religious Activities"
"Journalist"
41
□
Ｌ 「企業内転勤」
□
Ｌ 「研究（転勤）」
□
M 「経営・管理」
□
Ｎ 「研究」
□
Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」
42
"Intra-company Transferee"
"Researcher (Transferee)"
"Business Manager”
"Researcher"
"Engineer / Specialist in Humanities / International Services"
43
□
Ｎ 「介護」
□
Ｎ 「技能」
□
Ｎ「特定活動（研究活動等）」
□
Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」
44
"Nursing Care"
"Skilled Labor"
"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"
"Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"
45
□
Ｖ「特定技能（1号）」
□
Ｖ「特定技能（2号）」
□
Ｏ 「興行」
□
Ｐ 「留学」
□
Ｑ 「研修」
46
"Specified Skilled Worker ( i ) "
"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) "
"Entertainer"
"Student"
"Trainee"
47
□
Y 「技能実習（1号）」
□
Y 「技能実習（2号）」
□
Y 「技能実習（3号）」
□
Ｒ 「家族滞在」
48
 "Technical Intern Training ( i )"
"Technical Intern Training ( ⅱ )"
"Technical Intern Training ( ⅲ )"
"Dependent"
49
□
Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」
□
Ｒ「特定活動（EPA家族）」
□
Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」
50
"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"
"Designated Activities(Dependent of EPA)"
"Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"
51
□
Ｔ 「日本人の配偶者等」
□
Ｔ「永住者の配偶者等」
□
Ｔ「定住者」
52
"Spouse or Child of Japanese National"
"Spouse or Child of Permanent Resident"
"Long Term Resident"
53
□
「高度専門職（1号イ）」
□
「高度専門職（1号ロ）」
□
「高度専門職（1号ハ）」
□
Ｕ 「その他」
54
"Highly Skilled Professional(i)(a)"
"Highly Skilled Professional(i)(b)"
"Highly Skilled Professional(i)(c)"
Others
55
12　入国予定年月日
年月日
13　上陸予定港
56
Date of entry
YearMonthDay
Port of entry
57
58
14　滞在予定期間
15　同伴者の有無
有・無
59
Intended length of stay
Accompanying persons, if any
Yes/No
60
61
16　査証申請予定地
62
Intended place to apply for visa
63
64
17　過去の出入国歴
有・無
65
Past entry into / departure from Japan
Yes/No
66
（上記で『有』を選択した場合）　(Fill in the followings when the answer is "Yes")
67
 回数回
直近の出入国歴
年月日から年月日
68
time(s)
The latest entry from
YearMonth
Day to
YearMonth
Day
69
70
18　過去の在留資格認定証明書交付申請歴
有・無
71
　Past history of applying for a certificate of eligibility
Yes/No
72
73
（上記で『有』を選択した場合）
回数回
（うち不交付となった回数）
回
74
(Fill in the followings when the answer is "Yes")
time(s)
（Of these applications, the number of times of non-issuance）
time(s)
75
76
19　犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
77
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.
78
有
（具体的内容
 ）・無
79
Yes
( Detail:
) / No
80
81
20　退去強制又は出国命令による出国の有無
有・無
82
Departure by deportation /departure order
Yes/No
83
（上記で『有』を選択した場合）
回数回
直近の送還歴
年月日
84
(Fill in the followings when the answer is "Yes")
time(s)
The latest departure by deportation
YearMonth
Day
85
86
21　在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
87
　 Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings, grandparents, uncle, aunt and others) and anyone you currently reside with
88
89
有
（「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。）　・　無
90
Yes
(If yes, please fill in your family members in Japan and anyone you currently reside with in the following columns.)
/ No
91
続　柄氏　名生年月日国　籍・地　域同居予定の有無勤務先名称・通学先名称在留カード番号
92
特別永住者証明書番号
93
RelationshipNameDate of birthNationality/RegionIntended to reside
with applicant or not		Place of employment/schoolResidence card number
94
Special Permanent Resident Certificate number
95
有・無
96
Yes / No
97
有・無
98
Yes / No
99
有・無
100
Yes / No